1. ในการฟ้องร้องทางศาล

1.1 เพื่อใช้ประกอบสำนวนการฟ้องร้องในทางอาญา

1.2 เพื่อใช้ประโยชน์ทางแพ่ง

1.2.1 การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน

1.2.2 การพิสูจน์ตัวบุคคล

1.2.3 การพิสูจน์ว่ามีการดูแลผู้ป่วยหรือไม่

1.2.4 การพิสูจน์ผู้เหมาะสมที่จะเป็นผู้ดูแลผู้ป่วยต่อไป

2. ในการร้องเรียนทางจริยธรรม สามารถใช้พิสูจน์การประกอบวิชาชีพเวชกรรมว่าถูกต้องตามมาตรฐาน หรืออย่างหนึ่งอย่างใดในทางจริยธรรมได้

3. ในทางประกันภัย สามารถใช้ประโยชน์ในการจ่ายค่าสินไหมทดแทนหรืองดเว้นการจ่ายค่าสินไหมทดแทน

4. สำหรับหน่วยงานที่ต้องจ่ายค่าทดแทน ใช้ประโยชน์ในการจ่ายค่าทดแทน เช่น ในข้อพิพาทแรงงาน

5. อื่นๆ

1. ในระยะแรก

เป็นการใช้หรือให้ความสำคัญของเวชระเบียน เพื่อประโยชน์ในด้านการแพทย์เพื่อการรักษาพยาบาลโดยแท้ ผู้ที่เกี่ยวข้องและใช้ประโยชน์จะมีเพียง 2 ฝ่าย เท่านั้นคือ

ก. "ฝ่ายแพทย์" อันประกอบไปด้วยแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์เท่านั้น เช่น การส่งต่อ (referred case) เพื่อการรักษา การขอประวัติที่แพทย์ท่านแรกได้ให้การรักษามาแล้ว เพื่อการรักษาต่อเนื่องที่เหมาะสมและสมบูรณ์ เท่านั้น

ข. "ฝ่ายผู้ป่วย" คือตัวผู้ป่วยเองและอาจรวมถึงผู้ที่มีสิทธิแทนผู้ป่วยโดยชอบด้วยกฎหมาย เช่น ผู้แทนโดยชอบธรรม ผู้อนุบาล ผู้พิทักษ์ หรือผู้แทนที่ได้รับมอบอำนาจอย่างถูกต้อง เป็นต้น

ดังนั้นการที่บุคลากรทางการแพทย์จะบันทึกสิ่งต่างๆ ลงไปให้มากที่สุดเพื่อประโยชน์ทางการแพทย์จึงเป็นการดี และได้กระทำเช่นนั้นติดต่อกันเรื่อยมา สิ่งที่บันทึกดังกล่าวอาจเป็น

1. สิ่งที่ผู้ป่วยแจ้งให้แพทย์ทราบ

2. ทายาทของผู้ป่วยแจ้งให้ทราบ

3. เพื่อนๆ ของผู้ป่วยแจ้งให้ทราบ

4. ผู้ที่อยู่ข้างเคียงหรือเห็นเหตุการณ์แจ้งให้ทราบ

5. สิ่งที่ฝ่ายแพทย์รู้เอง ฝ่ายแพทย์สันนิษฐานเอาเอง คิดว่าน่าจะเป็นเช่นนั้นเช่นนี้เอง

6. สิ่งที่ได้รับจากการตรวจตามหลักการทางการแพทย์

การบันทึกสิ่งต่างๆ ทั้งหมดลงในเวชระเบียนเช่นนั้นย่อมไม่เกิดผลเสียแน่ แต่จะกลับเป็นผลดี เพราะจะทำให้ฝ่ายแพทย์ได้รับทราบข้อมูลมากที่สุด กว้างขวางที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ ทำให้การตรวจวินิจฉัย รักษา บำบัด ฯลฯ แก่ผู้ป่วยเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ รวดเร็ว ถูกต้องและเป็นมาตรฐาน ฯลฯ เป็นอย่างดี แม้ว่าหลายสิ่งที่บันทึกอาจไม่เป็นความจริง แต่แพทย์ย่อมสามารถเลือกและแยกแยะการใช้ประโยชน์ทางการแพทย์ได้

2.ในระยะต่อมา

เป็นระยะที่เริ่มมีการอ้างอิงถึงเวชระเบียนมากขึ้น โดยเฉพาะในฐานเป็นพยานหลักฐานด้านเอกสาร ในกรณีพิพาทในทางคดี เช่น ในคดีแพ่ง คดีอาญา คดีแรงงาน เป็นต้น และต้องการใช้เวชระเบียนมากขึ้นตามลำดับ เพื่อประโยชน์ในด้านคดี ด้านจริยธรรม ด้านประกัน แต่ก็อาจไม่ใช่กันมากมาย อาจเป็นการสอบถามแพทย์ หรือบุคลากรทางการแพทย์เพื่อขอทราบหรือยืนยันสภาวะการป่วยเจ็บ ฯลฯ ของผู้ป่วยเท่านั้น ยังมีไม่มากที่มีการขอประวัติ ขอเวชระเบียน หรือสำเนาทั้งหมด

3. ในปัจจุบัน

เป็นระยะตื่นตัวในด้านพยานหลักฐานอย่างมาก มีการศึกษาถึงสิทธิต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นสิทธิตามรัฐธรรมนูญ สิทธิผู้ป่วย มีการอ้างอิงพยานเอกสารอย่างมาก และเป็นยุคของเทคโนโลยีที่มีการสำเนา (photocopy) ได้อย่างง่ายดาย จึงมีการขอประวัติ อ้างถึงประวัติผู้ป่วย เวชระเบียนของผู้ป่วยกันอย่างแพร่หลาย เป็นการอ้างโดยใช้เป็นพยานหลักฐานทางศาล ไม่ว่าจะเป็นในคดีอาญา คดีแพ่งสูงมาก หรือในกรณีพิพาทเรื่องเงินทดแทนในคดีแรงงาน การเรียกร้องในด้านค่าสินไหมทดแทน ทางด้านประกัน ยิ่งเกี่ยวข้องกับทางประกันในยุคที่สังคมสลับซับซ้อนมากอย่างในปัจุบันนี้มีประเภทของการประกันมากมาย เช่น การประกันสุขภาพ ประกันอุบัติเหตุ ฯลฯ และเมื่อถึงเวลาที่มีการเรียกร้องสิทธิกับบริษัทประกันแล้ว ก็มักมีการขอทราบประวัติการรักษา คือ เวชระเบียน มายังสถานพยาบาลจากฝ่ายต่างๆ นอกจากฝ่ายแพทย์และฝ่ายผู้ป่วย เช่น

ก. จากบริษัทประกัน

ข. จากบริษัทหรือสถานที่ผู้ป่วยทำงาน

ค. จากหน่วยงานของรัฐต่างๆ เช่น สำนักงานประกันสังคม

ง. จากสถานฑูต

จ. อื่นๆ

1. แพทย์บันทึกตามที่มีผู้แจ้งให้ทราบ

หมายถึงการที่แพทย์บันทึกประวัติของผู้ป่วยในเวชระเบียนตามที่มีผู้แจ้งให้แพทย์บันทึกซึ่งอาจเป็น

1.1 ตัวผู้ป่วยเอง

1.2 ญาติหรือผู้ป่วยที่อยู่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยแจ้งให้ทราบ

1.3 เพื่อนของผู้ป่วยแจ้งให้ทราบ

1.4 ผู้ที่อยู่ในเหตุการณ์หรือเกี่ยวข้องกับเหตุการณ์

1.5 เจ้าพนักงานให้รายละเอียดมา

1.6 บุคคลอื่นๆ ให้รายละเอียดแก่แพทย์

แหล่งที่มาจากบุคคลเหล่านี้เป็นแหล่งที่มีความน่าเชื่อถือในระดับปานกลางเท่านั้น ทั้งนี้เพราะแพทย์ไม่มีทางทราบได้ว่าข้อเท็จจริงในเรื่องที่ได้รับแจ้งนั้นเป็นจริงหรือไม่ เป็นลักษณะของ subjective ยิ่งกว่านั้นการอ้างอิงแหล่งที่มาจากบุคคลเหล่านี้อาจได้รับการปฏิเสธ ว่ามิได้ให้รายละเอียดเช่นนั้นก็ได้ในเวลาต่อมา เพราะพยานบุคคลอาจมีการเปลี่ยนแปลงไปได้ วันนี้บอกอย่างนี้ แต่พรุ่งนี้อาจบอกเป็นอย่างอื่นได้ เว้นเสียแต่ว่าจะมีการให้รายละเอียดในรูปแบบของเอกสาร เช่น การบันทึกให้ไว้เป็นหลักฐาน แต่ก็อาจมีการปฏิเสธว่าเป็นเอกสารที่ตนมิได้กระทำขึ้นเมื่อมีการอ้างอิงถึงก็ได้ ยกเว้นเป็นเอกสารของทางราชการ หรือมีการลงลายมือชื่อไว้ด้วยเท่านั้นที่จะเชื่อถือได้ ตัวอย่างเช่น เอกสารของพนักงานสอบสวนที่ปฏิบัติงานตามหน้าที่โดยชอบด้วยกฎหมาย

2. แพทย์รู้เองเพราะรับรู้ด้วยตนเอง

2.1 เป็นเรื่องที่รับรู้กันได้เพราะเป็นความจริง

การรับรู้เช่นนี้มิใช่เพียงแต่แพทย์เท่านั้นที่สามารถรับรู้ได้ บุคคลอื่นๆ ก็สามารถรับรู้ได้ด้วย เป็นการรับรู้ในลักษณะ "ประจักษ์พยาน" เช่นรู้ว่าวันที่มาตรวจคือวันใด เวลาที่ตรวจคือเวลาใด สถานที่ตรวจคือสถานพยาบาลที่ตั้งอยู่ ผู้ป่วยมากับใคร มาโดยรถอะไร ใส่เสื้อผ้าสีอะไร สภาพเสื้อผ้าเป็นเช่นไร สถานผู้ป่วยเป็นอย่างไรเมื่อแรกเห็น เช่น ชักมา อาละวาด ฯลฯ เนื้อหาในส่วนนี้เป็นความจริง แพทย์สามารถบันทึกไว้ได้และไม่อาจเปลี่ยนแปลงแก้ไขได้ถ้าไม่มีเหตุผลในการแก้ไขเปลี่ยนแปลงอย่างมีน้ำหนักและน่าเชื่อถือ เช่น ลงวันที่ผิดไปเพราะที่จริงแล้วเป็นเวลา 00.10 น. ของวันใหม่แล้ว แต่ลืมเปลี่ยนวันที่ เป็นต้น

2.2 รู้จากประสบการณ์ที่มีเป็นการส่วนตัว

เป็นการรับรู้โดยไม่มีหลักฐานยืนยัน แต่แพทย์อาจมีประสบการณ์โดยการรับรู้เอง เช่น ทราบว่าผู้ป่วยเป็นคนกลัวความสูง เพราะเคยเห็นผู้ป่วยกลัวตอนยืนในที่สูงก่อนหน้านั้น เป็นต้น การบันทึกอาจเทียบได้กับข้อ 1 คือ ผู้อื่นแจ้งให้แพทย์แต่ผู้อื่นในที่นี้คือตัวแพทย์เอง คล้ายกับว่าแพทย์เป็น 2 ฐานะในขณะบันทึกเวชระเบียน คือผู้อื่นบอกให้แพทย์ทราบและแพทย์บันทึก

3. แพทย์รู้จากข้อเท็จจริงที่ได้มาจากแหล่งต่างๆ

แหล่งที่มาเหล่านี้ได้แก่

3.1 จากเอกสารต่างๆ

3.1.1 จากแหล่งข่าว เช่น หนังสือพิมพ์ สิ่งพิมพ์ต่างๆ เช่น นิตยสาร เป็นต้น

3.1.2 จากเอกสารทางการแพทย์ที่เคยมีอยู่แล้ว

ก. เป็นผู้ที่เคยมีประวัติอยู่แล้ว

ข. เป็นผู้ที่เคยรับการรักษาจากสถานพยาบาลอื่นมาแล้วและมีประวัติ

จากสถานพยาบาลอื่นในรูปเอกสาร (เวชระเบียนจากสถานพยาบาลนั้นๆ มาด้วย)

3.2 จากแหล่งข่าวอื่นๆ เช่น ทีวี หรือวิทยุ เป็นต้น

3.3 จากแหล่งอื่นๆ

ข้อเท็จจริงจากแหล่งเหล่านี้มีที่มาที่ไปซึ่งอาจจะสามารถใช้เป็นสิ่งในการอ้างอิงได้ การบันทึกลงในเวชระเบียนนั้น แพทย์อาจบันทึกสิ่งซึ่งน่าเชื่อว่าถูกต้อง เพราะมีแหล่งอ้างอิงและน่าเชื่อถือด้วย แต่ควรบอกถึงที่มาไว้ด้วยก็เป็นการดี เพราะอาจจำเป็นต้องสืบถึงที่มา แต่ถ้าเป็นแหล่งอ้างอิงที่ไม่อาจอ้างได้ เช่น เป็นบัตรสนเท่ห์ หรือใบปลิวที่ไม่มีแหล่งที่มา หรือมี แต่ไม่ได้มีการตรวจสอบให้แน่ชัด ก็อาจไม่สามารถอ้างได้ว่าเป็นสิ่งที่เป็นจริงดังที่ปรากฏ

4. แพทย์สันนิษฐานเอาเองถึงความน่าจะเป็น

เป็นการสันนิษฐานเอาเองทั้งๆ ที่ยังไม่ได้มีการตรวจ วิเคราะห์ วินิจฉัยอะไรเลย แต่คิดเอาไว้เองแล้ว เช่นเห็นว่าผู้ป่วยผอมมากและไอด้วย คิดว่าเป็นจากวัณโรค หรือติดเชื้อเอชไอวีมา เป็นต้น จึงถือได้ว่าเป็นแหล่งข้อมูลที่ยังไม่มีที่อ้างอิง เพราะแพทย์อาจสันนิษฐานไว้ผิด ทั้งนี้จากการขาดประสบการณ์ของแพทย์ผู้บันทึกเอง ข้อมูลจากการสันนิษฐานนี้ไม่ใช่ข้อมูลที่แพทย์ตรวจได้หรือเห็นเอง เช่น การที่แพทย์เห็นว่า แต่งตัวสกปรก ผอม เสื้อผ้ารุ่งริ่ง แต่ต้องเป็นการสันนิษฐานไปอีกขั้นหนึ่ง

5. แพทย์ได้มาจากการตรวจ วิเคราะห์ แยกแยะ ขันสูตร วินิจฉัย ฯลฯ ในทางการแพทย์แผนปัจจุบัน

เป็นการที่แพทย์ได้รายละเอียดมาจากการ

5.1 การตรวจร่างกายในทางการแพทย์ ดู คลำ เคาะ ฟัง

5.2 การเก็บหรือนำส่วน ชิ้นส่วน น้ำหลั่ง ฯลฯ ของร่างกายออกเพื่อการตรวจ

5.3 การตรวจทางห้องปฏิบัติการในทางวิทยาศาสตร์

5.4 การตรวจด้วยเครื่องมือพิเศษ เช่น ด้วยคลื่นแม่เหล็ก ด้วยเครื่องคอมพิวเตอร์ ด้วยเอกซเรย์ ด้วยคลื่นเสียง เป็นต้น

5.5 การทดสอบต่างๆ ในทางการแพทย์ เช่น การวิ่งบนสายพาน การทดสอบการแพ้สารต่างๆ เป็นต้น

1. ฝ่ายแพทย์มีสิทธิที่จะกรอกข้อความในประวัติผู้ป่วยตามที่แพทย์เองได้ทราบมาโดยพลการเป็นการส่วนตัวหรือไม่ โดยสิ่งที่แพทย์ทราบมานั้นเป็นเรื่องจริงของผู้ป่วย เป็นเรื่องที่ถูกต้องตามจริงด้วย

2. แพทย์สมควรที่จะกรอกข้อความต่างๆ ที่ผู้ป่วยไม่พึงประสงค์จะให้กรอกลงในเวชระเบียนหรือไม่

ตัวอย่างเช่น

ก. แพทย์ทราบว่าผู้ป่วยเคยมีภริยาแล้ว แต่ตอนให้ประวัติกับแพทย์ผู้ป่วยกลับแจ้งว่ายังไม่เคยมีภริยามาก่อน เช่นนี้ แพทย์จะกรอกในเวชระเบียน (OPD card) ว่าผู้ป่วยมีภริยาแล้วได้หรือไม่

ข. ผู้ป่วยมีประวัติติดเชื้อกามโรค แต่แจ้งกับแพทย์ว่าไม่เคยเป็นโรคดังกล่าวเลย แพทย์จะกรอกข้อความว่าผู้ป่วยเคยเป็นโรคดังกล่าวได้เองหรือไม่

ค. ผู้ป่วยติดเชื้อ HIV แต่แจ้งว่าไม่เป็น แพทย์เลยกรอกข้อความเอาเองใน OPD card ว่าผู้ป่วยเคยเป็น เช่นนี้ได้หรือไม่

ง. แพทย์ทราบเรื่องที่ผู้ป่วยเคยไปทำแท้งมา (criminal abortion) จากเพื่อนหรือญาติผู้ป่วย แพทย์จะบันทึกไว้ในเวชระเบียนได้หรือไม่

จ. แพทย์ทราบว่าผู้ป่วยเป็นโรคภูมิแพ้ รักษามาช้านานจากสถานพยาบาลอื่น แต่เมื่อมารับการตรวจกับแพทย์กลับแจ้งว่าไม่เคยเป็นโรคภูมิแพ้ใดๆ เลย แพทย์จะบันทึกอย่างไร

ฉ. อื่นๆ อีกมากมายที่ผู้ป่วยแจ้งให้แพทย์บันทึกต่างไปจากที่แพทย์ทราบมา หรือจากความเป็นจริง

1. การปรุงแต่งประวัติของผู้ป่วย เช่น การที่ผู้ป่วยเป็นกามโรค รักษาที่คลินิก ต่อมามาที่โรงพยาบาลด้วยเรื่องอื่น (เช่น โรคกระเพาะอาหารอักเสบ) ได้มีการสอบถามผู้ป่วยแล้ว ผู้ป่วยว่าไม่เคยมีประวัติเป็นกามโรคใดๆ ทั้งสิ้น แต่แพทย์ทราบอย่างแน่นอน เช่นนี้แพทย์จะลงในประวัติของผู้ป่วยได้หรือไม่

2. ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะได้ทราบเนื้อหาหรือสิ่งที่แพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์บันทึกในเวชระเบียนหรือไม่ ว่าแพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์ได้บันทึกประวัติอะไรของผู้ป่วยลงไปบ้าง ถ้ามีข้อความที่ไม่เหมาะสม หรือที่ผู้ป่วยไม่ต้องการให้ใส่ จะขอให้มีการตัดออกได้หรือไม่ เราได้ทราบมาแล้วว่า ข้อความที่ปรากฏในเวชระเบียนเป็นของผู้ป่วย แต่ตัวเวชระเบียนนั้นเป็นของสถานพยาบาล

1. แพทย์จะต้องมีจริยธรรมในการตรวจและการบันทึก การที่แพทย์ทราบว่าสิ่งที่ผู้ป่วยพูดไม่ถูกต้อง ก็จะต้องลงตามความเป็นจริง เพราะไม่เช่นนั้นอาจเป็นการผิดจริยธรรมได้ และแพทย์ในส่วนนี้ยังกล่าวว่า ถ้าผู้ป่วยไม่พอใจในการบันทึกของแพทย์แล้ว ก็ไม่สามารถที่จะยอมรับได้ ต้องให้ไปหาแพทย์ท่านอื่นในการตรวจรักษาดีกว่า เพราะตนถ้าให้การรักษาต้องเป็นไปอย่างเที่ยงธรรม เพราะการไม่บันทึกในสิ่งที่เป็นความจริงอาจเป็นการหลอกลวงผู้อื่นได้ ไม่ว่าจะเป็นใครก็ตามรวมถึงบริษัทประกันด้วย

2. เป็นสิทธิของแพทย์โดยแท้ที่จะบันทึกประวัติของผู้ป่วยในเวชระเบียน เพื่อประโยชน์ต่อการดำเนินการทางการแพทย์ ไม่เช่นนั้นก็ไม่ต้องมาให้แพทย์ทำการตรวจ รักษา บำบัด หรือดำเนินการอื่นใดทางการแพทย์ เพราะเป็นสิทธิของผู้ป่วยอยู่แล้วที่จะเลือกในการรับการรักษาพยาบาลตามรัฐธรรมนูญ กล่าวคือถ้าไม่พอใจก็ไม่ต้องมารับการรักษานั่นเอง เพราะการที่แพทย์ทำการบันทึกข้อมูลรายละเอียดมากที่สุดเท่าที่จะทำได้ ทำไปเพื่อประโยชน์ต่อผู้ป่วยทั้งสิ้นเป็นการกระทำโดยสุจริตโดยแท้

กรณีที่ 1 ถ้าแพทย์ไม่รู้เนื้อหาที่แท้จริง ก็ไม่มีปัญหาอย่างแน่นอน เพราะแพทย์จะต้องบันทึกตามที่ผู้ป่วยแจ้งอยู่แล้ว

กรณีที่ 2 ถ้าแพทย์รู้ว่าเนื้อหาที่ผู้ป่วยแจ้งกับแพทย์นั้นไม่ได้เป็นตามที่แจ้งนั้น กล่าวคือเป็นการแจ้งเนื้อหาอันเป็นเท็จเพื่อประโยชน์อย่างหนึ่งอย่างใด จะเป็นการขัดกันระหว่าง 2 คุณธรรม คือ

1. สิทธิในการบอกประวัติของผู้ป่วย ถ้าถือว่าเนื้อหาในเวชระเบียนคือ สิทธิของผู้ป่วยตามเลขาธิการแพทยสภาแล้ว ผู้ป่วยน่าจะต้องมีสิทธิในการแจ้ง

2. การคุ้มครองบุคคลภายนอก เป็นการป้องกันการที่บุคคลภายนอกจะเกิดความเสียหาย ในการแจ้งประวัติในเวชระเบียน ซึ่งประเด็นนี้ยังมีเหตุผลในเรื่องการให้การรักษา และการดำเนินการทางการแพทย์ได้อย่างถูกต้องเข้ามาเสริมด้วย ดังตัวอย่างที่ได้กล่าวมาแล้วในข้างต้น

กรณีที่ 2 นี้เองที่แพทย์เกิดความลังเลใจว่า จะบันทึกอย่างไรดี

กรณีที่ 3 ถ้าแพทย์ไม่เชื่อว่าสิ่งที่ผู้ป่วยแจ้งนั้นจะเป็นความจริง (อาจจริงหรือไม่จริงก็ได้) เช่น การที่ผู้ป่วยแจ้งว่าถูกประตูหนีบมา แต่แพทย์เห็นว่าเป็น "บาดแผลฉีกขาดขอบเรียบ" น่าจะเกิดจากมีดหรือของมีคมอย่างอื่น แพทย์จะบันทึกอย่างไร

ก. บันทึกตามที่ผู้ป่วยบอก

ข. บันทึกว่าบาดแผลถูกของมีคม

ค. บันทึกตามที่ผู้ป่วยบอก แต่มีความเห็นว่า น่าจะเกิดจากของแข็งมีคม

ง. ไม่บันทึก

1. สิ่งที่แพทย์ได้จากการบอกกล่าว (Subjective Record)

เป็นเรื่องที่ผู้ป่วย (หรือบุคคลอื่น) แจ้งกับแพทย์เป็นสิ่งที่แพทย์ไม่สามารถทราบ หรือไม่อาจตรวจสอบได้ด้วยวิธีการทางการแพทย์ การบันทึกประวัติในส่วนนี้จะต้องบันทึกตามสิ่งที่ผู้ป่วยบอกเท่านั้น แพทย์ย่อมไม่สามารถที่จะนำเอาสิ่งที่แพทย์รู้ได้เองจากประสบการณ์ของแพทย์บันทึกลงในประวัติของผู้ป่วยส่วนนี้ได้ เพราะเป็นสิ่งที่ผู้ป่วยแจ้งให้แพทย์ทราบ เช่น

ก. การที่ผู้ป่วยบอกแพทย์ว่า "มีบุตร 1 คน" ทั้งๆ ที่แพทย์ทราบดีว่าผู้ป่วยมีบุตร 3 คนแล้วก็ตาม แต่แพทย์ก็จำเป็นต้องบันทึกตามที่ผู้ป่วยบอก

ข. ผู้ป่วยแจ้งว่าถูกมีดทำครัวบาดทั้งๆ ที่จริงแล้วถูกแทงมา แพทย์ก็จะต้องบันทึกตามนั้น

ค. ผู้ป่วยแจ้งว่า อุบัติเหตุรถจักรยานยนต์ล้ม แต่ที่จริงแล้วเกิดจากการตกต้นไม้ แพทย์ก็ต้องบันทึกตามนั้น

การบันทึกดังกล่าวอาจมีข้อความต่อท้ายว่า "ตามที่ผู้ป่วยบอก" "ตามที่ผู้ป่วยแจ้ง" ประกอบด้วยก็ได้ ซึ่งเป็นการดีเพราะเป็นการบันทึกอย่างเป็นกลางๆ เช่น บันทึกว่า "ผู้ป่วยแจ้งว่าถูกมีดทำครัวบาดที่นิ้ว ก่อนมาโรงพยาบาล 20 นาที…….ฯลฯ" ทั้งๆ ที่บาดแผลไม่เหมือนรอยมีดบาดก็ตาม แต่เป็นสิ่งที่ผู้ป่วยแจ้ง แพทย์ไม่อาจบันทึกว่าถูกฟันนิ้วมา ทั้งๆ ที่ทราบเช่นนั้น

ตัวอย่างที่ 1

ผู้ป่วยให้ประวัติว่าปวดท้องมา 1 สัปดาห์ แต่แพทย์บันทึกว่าปวดมาประมาณ 3 เดือนหรือ 1 เดือน แต่ปวดมากมา 1 สัปดาห์ เช่นนี้ แพทย์ไม่อาจให้ความเห็นเองในประวัติซึ่งเป็นส่วนของผู้ป่วยได้ เพราะเท่ากับเป็นการให้ประวัติแทนผู้ป่วยบอก และถ้าจำเป็นต้องให้การยืนยันในประวัติส่วนนี้ ที่เผอิญปรากฏในเวชระเบียนแล้ว แพทย์ไม่สมควรยืนยันเด็ดขาด เพราะแพทย์ไม่รู้ในข้อเท็จจริงในส่วนนี้ เลย เป็นเรื่องของผู้ป่วยโดยแท้ (subjective) แต่อาจระบุไปโดยมีข้อความว่า "ตามที่ผู้ป่วยแจ้งไว้" ตามที่กล่าวมาแล้ว

ตัวอย่างที่ 2

ผู้ป่วยมาที่สถานพยาบาลเนื่องจากมีบาดแผลถูกของมีคมที่นิ้วมือ ให้ประวัติว่าถูกมีดทำครัวบาดขณะกำลังทำอาหาร แพทย์ก็จดไว้ตามนั้น และได้ให้การรักษาตามมาตรฐานทางการแพทย์แล้ว ต่อมาวันรุ่งขึ้นผู้ป่วยมาแจ้งว่า ที่บอกกับแพทย์ไปเมื่อวานไม่ถูกต้อง ที่จริง ถูก นาย ก. ฟันเอา ตนเองหลบจึงถูกที่นิ้ว สิ่งที่แพทย์ทำได้ก็คือ บันทึกตามที่ผู้ป่วยบอก (สามารถบันทึกครั้งแรกและครั้งหลังลงไปในแต่ละครั้งเลยว่าผู้ป่วยแจ้งเช่นนั้น) แต่ในส่วนพฤติกรรมแห่งเหตุหรือต้นเหตุที่ทำให้เกิด (manner of wound) นั้น แพทย์จะต้องไม่ยืนยันเด็ดขาด เพราะแพทย์ไม่รู้เพราะไม่ได้อยู่ในเหตุการณ์ (เรื่องพฤติกรรมแห่งเหตุนี้ผู้เขียนจะอธิบายในโอกาสต่อไป)

2. สิ่งที่แพทย์ได้จากการตรวจหรือสืบค้นทางการแพทย์ (Objective Record)

คือประวัติหรือสิ่งที่ปรากฏในเวชระเบียนที่แพทย์ตรวจพบโดยสืบค้นได้ตามหลักการ หรือวิธีการทางการแพทย์หรือทางวิทยาศาสตร์ในปัจจุบัน การบันทึกสิ่งที่ตรวจพบได้นี้จะต้องลงบันทึก ตามที่ตรวจพบจริงจะไม่ลงไว้ก็ไม่ได้ เพราะเท่ากับเป็นการไม่บันทึกข้อเท็จจริงที่ปรากฏ อาจถือว่าเป็นการปกปิดข้อเท็จจริงได้

ตัวอย่างที่ 1

ผู้ป่วยมีอาการปวดที่คอ แพทย์ถามว่าผู้ป่วยปวดมานานเท่าใดแล้ว ผู้ป่วยแจ้งว่าเพิ่งเป็นมา 2 สัปดาห์นี้เอง แพทย์ได้บันทึกตามที่ผู้ป่วยบอก แต่เมื่อมีการตรวจทางภาพรังสีออกมามีลักษณะของกระดูก (osteophyte) งอกชัดเจน แพทย์จึงบันทึกเพิ่มว่าลักษณะเช่นนี้น่าจะเป็นมานานหลายเดือนแล้ว เช่นนี้ย่อมสามารถทำได้ เพราะแพทย์ทราบจากการตรวจ เป็นลักษณะของ objective ไม่ใช่ subjective

ตัวอย่างที่ 2

ผู้ป่วยให้ประวัติว่าไม่เคยเป็นโรคปอดมาก่อนเลย แต่จากการตรวจทางรังสีทรวงอกแล้ว ปรากฏว่าเป็นจุดแผลที่ปอด ลักษณะเข้าได้กับ pulmonary tuberculosis ชัดเจน จึงได้ลงบันทึกว่ามีแผลที่ปอด เชื่อว่าเป็นแผลเป็นจากวัณโรคที่หายแล้ว (healed pulmonary tuberculosis) เช่นนี้ย่อมทำได้ เพราะอาศัยหลักทางการแพทย์ ในการเขียนประวัติของผู้ป่วย

แต่แม้ว่าจะเป็น objective ก็มิใช่ว่าแพทย์จะบันทึกได้หมด เพราะการตรวจจะต้องเป็นไปอย่างถูกต้อง ตามหลักการตรวจ ไม่ว่าจะเรื่องทางการแพทย์หรือทางกฎหมาย โดยเฉพาะในเรื่องความยินยอม (consent)

ตัวอย่างที่ 3

ผู้ป่วยได้รับอุบัติเหตุมีกระดูกขาหัก แพทย์รีบรับเข้าไว้ และก่อนการผ่าตัด แพทย์ได้ทำการเจาะเลือด เพื่อตรวจ anti HIV และพบว่าผู้ป่วยมี anti HIV positive แพทย์จึงได้ลงไว้ในประวัติของผู้ป่วย ต่อมามีการอ้างอิงประวัติของผู้ป่วยเพื่อที่จะเรียกร้องสิทธิกับสถานที่ทำงานของผู้ป่วย และทางที่ทำงานของผู้ป่วยได้ทราบว่าผู้ป่วยมี anti HIV positive จึงเป็นที่รังเกียจ และเป็นต้นเหตุให้ผู้ป่วยต้องออกจากงาน เป็นต้น

ก. ในส่วนที่ผู้ป่วยให้ประวัติกับแพทย์ แพทย์ต้องลงตามที่ผู้ป่วยให้ประวัติทั้งหมดว่า "เพิ่งเกิดขึ้นมาวันนี้เอง" หลักฐานในเอกสารทางการแพทย์จะขัดกันอยู่เอง ซึ่งสามารถพิสูจน์ได้ว่าข้อเท็จจริงสมควรเป็นอย่างไรในเวลาต่อมา

ข. ในส่วนที่ตรวจพบ แพทย์จะต้องลงผลไปตามที่ตรวจพบว่ากระดูกมีการพอกของแคลเซียมแล้ว (callus formation) น่าจะเป็นรอยเดิมหรือเป็นการหักซ้ำลงไปในประวัติได้ จะบันทึกไปว่า พบกระดูกที่เพิ่งหักใหม่อย่างเดียวย่อมไม่ถูกต้อง

ก. ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย

ข. ความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยกับบริษัทประกัน

ค. ความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยกับนายจ้าง

ง. ความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยกับญาติหรือผู้ดูแล

1. รัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พุทธศักราช 2540. ราชกิจจานุเบกษา 2540; 144(55ก), 11 ตุลาคม 2540: 1-99.

2. วิสูตร ฟองศิริไพบูลย์. การฟ้องร้องแพทย์. สารศิริราช 2541; 50: 345-75.

3. อัฐ เกตุสิงห์, เวชระเบียนคืออะไร. วารสารกรมการแพทย์ 2519; 1(2): 30-31.

4. วิฑูรย์ อึ้งประพันธ์. ความสำคัญทางกฎหมายของเวชระเบียน. คลินิก 2542; 5: 447-50.

5. วิสูตร ฟองศิริไพบูลย์. เวชระเบียน. สารศิริราช 2543; 52: 628-37.

6. พระราชบัญญัติวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ.2525 และคำประกาศสิทธิผู้ป่วย. พิมพ์ครั้งที่ 3. กรุงเทพมหานคร: โรงพิมพ์เรือนแก้วการพิมพ์; 2542.

7. จินตนา ศิรินาวิน, สาธิต วรรณแสง. ทักษะทางคลินิก. กรุงเทพมหานคร: บริษัทรุ่งแสงการพิมพ์ จำกัด, 2537: 47.

8. วิสูตร ฟองศิริไพบูลย์. ความเห็นของแพทย์และนิติแพทย์ในทางคดี: จริยธรรมที่สมควรคำนึง. สารศิริราช 2543; 52: 139-46.

9. ประมวล วรุตมเสน. การบรรยายเรื่อง "แพทย์กับการยุติการตั้งครรภ์ในเวชปฏิบัติ". วันที่ 12 กันยายน พ.ศ.2543. ณ ห้องประชุมชั้น 12 โรงพยาบาลบำรุงราษฎร์ เวลา 14.00-15.00 น.

10. พระราชบัญญัติวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ.2525 และแนวทางในการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยสำหรับแพทย์. พิมพ์ครั้งที่ 3. กรุงเทพมหานคร: โรงพิมพ์เรือนแก้วการพิมพ์, 2542.

11. พระราชบัญญัติวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ.2525 และข้อบังคับแพทยสภาว่าด้วยการรักษาจริยธรรมแห่งวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ.2536 ฯลฯ. กรุงเทพมหานคร: โรงพิมพ์ เรือนแก้วการพิมพ์, 2540: 24-30.

12. วิสูตร ฟองศิริไพบูลย์, จันทรพิมพ์ เจียมพงศ์พันธุ์. ความยินยอมในทางการแพทย์. วารสารอุบัติเหตุ 2541: 34-46.

13. วิสูตร ฟองศิริไพบูลย์, จันทรพิมพ์ เจียมพงศ์พันธุ์. การตรวจหาสภาวะการติดเชื้อเอชไอวีในผู้ป่วยสมควรกระทำหรือไม่และทำได้เพียงใด. วารสารอุบัติเหตุ 2542; 18: 5-18