คลอดแบบไร้การแทรกแซง


คุณแม่ครับ !
หลักการสำคัญในการดูแลคุณแม่ในระยะเจ็บครรภ์คลอดในฉบับนี้ เป็นตอนที่สำคัญมาก คือ “ไม่มีการแทรกแซงคุณแม่ จนกว่าจะมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์เท่านั้น” ซึ่งตัวอย่างของการแทรกแซงการคลอดที่ทำกันบ่อยๆ คือ การใช้ท่าขบนิ่ว (lithotomy) ในการเบ่งคลอด, การตัดฝีเย็บ (episiotomy), การชักนำให้เจ็บครรภ์คลอด (induction of labor) และการเจาะถุงน้ำคร่ำ (amniotomy)

การแทรกแซงคุณแม่ที่ผมกำลังจะกล่าวต่อไปนี้มีทั้งข้อดีและข้อเสีย ดังนั้นการที่กระทำการแทรกแซงอะไรก็ตามแต่ควรจะมีข้อบ่งชี้ที่สมเหตุสมผลทางการแพทย์ โดยยึดถือคุณแม่หรือลูกน้อยเป็นหลักเท่านั้น


1. การใช้ท่าขบนิ้วในการเบ่งคลอด


การคลอดในท่าขบนิ่ว (Lithotomy)
ผมได้กล่าวถึงการเบ่งคลอดในท่าขบนิ่วมาบ้างแล้วในตอนที่แล้ว เกี่ยวกับการเชียร์เบ่ง คุณแม่ที่เคยคลอดส่วนใหญ่ เบ่งคลอดโดยการนอนในท่าขบนิ่ว ในท่านี้คุณแม่จะนอนหงาย แยกขาโดยมีที่รองรับขา (stirrup) บริเวณข้อพับทั้ง 2 ข้าง

การคลอดในท่าคุกเข่า (kneeling) ของพระนางคลีโอพัตรา
ในยุคอีบยิปต์โบราณ
ในอดีตตั้งแต่ดึกดำบรรพ์ มนุษย์เราคลอดโดยการใช้ท่าลำตัวตั้งขึ้น (upright) เป็นหลัก ตั้งแต่สมัยอียิปต์ สมัยกรีก สมัยกลางในยุโรป สมัยบุกเบิกในสหรัฐอเมริกา แม้กระทั่งในประเทศไทยเอง ประมาณ 100 กว่าปี ดังปรากฏในจิตรกรรมฝาผนังเวียงต้า ที่จังหวัดแพร่ คุณแม่ทราบไหมครับว่าการคลอดในท่าขบนิ่วนี้เกิดขึ้นมาได้อย่างไร ประวัติศาสตร์ตอนนี้เริ่มต้นตั้งแต่สมัยพระเจ้าหลุยส์ที่ 14 แห่งฝรั่งเศส พระองค์ต้องการจะเห็นนางสนมคนโปรดคลอดบุตร แต่เนื่องจากในสมัยนั้นผู้ชายจะถูกห้างยุ่งเกี่ยวกับการคลอด แพทย์หลวงจึงสนองพระราชประสงค์โดยการสร้างเตียงและที่รองรับขา อันเป็นที่มาของท่าขบนิ่ว โดยให้พระองค์อยู่หลังม่านที่เจาะรูเอาไว้พอให้เห็นการคลอด
การคลอดในท่านั่งยองๆ (squatting) บนแท่งหินของหญิงในยุคอียืปต์โบราณ
การนอนเบ่งคลอดในท่าขบนิ่วนั้น มีข้อเสียหลายประการ ดังที่ เคยกล่าวมาแล้ว คือทำให้เกิดภาวะ supine hypotensive syndrome ซึ่งเกิดจากมดลูกที่มีขนาดใหญ่ กดทับเส้นเลือดดำใหญ่ inferior vena cava ทำให้เลือดดำกลับสู่หัวใจน้อยลง ส่งผลให้เลือดแดงที่สูบฉีดออกจากหัวใจไปเลี้ยงร่างกายน้อยลง โดยที่เลือดดำไม่ได้หายไปไหนหรอกครับ เพียงแต่ไปกองอยู่บริเวณขาทั้งสองข้างมากขึ้นกว่าเดิมเท่านั้น

การคลอดในท่านั่งยองๆ
(squatting) บนเก้าอี้คลอด
(Birth stool) ในยุคกรีกโบราณ

การคลอดในท่านั่งของหญิงในยุคกลางในยุโรป จะเห็นเก้าอี้คลอด (Birth stool)





การคลอดในท่านั่งถ่างขาออก คล้ายนั่งท่ายองๆ ของหญิงในยุคบุกเบิกในประเทศสหรัฐอเมริกา ให้สังเกตสามีที่ทำหน้าที่เป็นเพื่อนระหว่างคลอด โดยนั่งหลังผู้คลอด
ในท่าขบนิ่วนี้ คุณแม่จะเหนื่อยมาก แม้ในขณะยังไม่ได้เบ่งคลอด เนื่องจากมดลูกจะดันขึ้นไปทางทรวงอก ประกอบกับน้ำหนักของมดลูกจะกดทับบนด้านหลังของลำตัวคุณแม่ ต่างกับท่าลำตัวตั้งขึ้นที่น้ำหนักของมดลูก จะกดลงไปที่ปากมดลูก ในท่าขบนิ่วนี้คุณแม่เห็นแต่เพดาน และเป็นผู้ที่ถูกกระทำ อีกทั้งไม่ได้เห็นวินาทีแรกที่ลูกคลอดออกมา แต่ท่าขบนิ่วนี้เป็นท่าที่สะดวกสำหรับคุณหมอที่ทำคลอดมาก

คุณหมอนิโคเด็ม (Nikodem) ได้รายงานว่า ในคุณแม่ที่ใช้การคลอดท่าลำตัวตั้งขึ้น จะมีความปวดชนิดที่ทนไม่ได้ (intolerable pain) และมีระยะเวลาของการคลอดระยะเบ่งคลอดน้อยกว่าและมี
โอกาสคลอดได้เองมากกว่า เมื่อเทียบกับการเบ่งคลอดในท่านอนราบ (supine) ซึ่งก็คือ ท่าที่ใกล้เคียงกับท่าขบนิ่วนั่นเอง เพราะเมื่อคุณแม่เบ่งคลอดในท่าขบนิ่ว เวลาที่ศีรษะทารกจะคลอดพ้นปากช่องคลอดทารกจะต้องพยายามเงยหน้าขึ้น แต่มีแรงโน้มถ่วงของโลกพยายามดึงให้ศีรษะก้มลง ทำให้แรงลัพธ์ที่ได้นั้นน้อยลงไปมากทีเดียว ต่างกับในท่าลำตัวตั้งขึ้นที่แรงโน้มถ่วงของโลก น้ำหนักทารกและการหดรัดตัวของมดลูก ช่วยทำให้ศีรษะทารกคลอดออกมาในทิศทางที่เสริมแรงกัน การเบ่งคลอดนั้นเปรียบเสมือนการถ่ายอุจจาระ ซึ่งคนปกติทุกคนนั่งถ่ายอุจจาระ

ความจริงแล้วการใช้ท่าขบนิ่วในระยะเบ่งคลอดใช้ว่าไม่มีข้อบ่งชี้ในการใช้เลยเสียทั้งหมด แต่ควรใช้ในกรณีที่คุณแม่ไม่สามารถเบ่งคลอดได้เอง เช่น เหนื่อยมาก หรือมีโรคแทรกซ้อนที่ไม่ควรจะเบ่ง เช่น โรคหัวใจ ความดันโลหิตสูง คุณหมอจะใช้คีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศในการคลอดให้เร็วขึ้น


2. การตัดเย็บฝีเย็บ


การตัดฝีเย็บ (Bpisiotomy) 1.แนวกลาง
2.แนวเฉียง
การตัดเย็บฝีเย็บ คือการตัดบริเวณปากช่องคลอด ในขณะที่ศีรษะทารกกำลังจะคลอดพ้นปากช่องคลอดออกมา โดยใช้กรรไกร นิยมทำกัน 2 วิธีคือตัดแนวกลาง (median) และตัดแนวเฉียง (mediolateral) ดังรูปตัวอย่าง

คุณแม่เชื่อหรือไม่ครับ การตัดฝีเย็บเป็นหัตถการที่เกี่ยวกับกระบวนการคลอดที่กระทำบ่อย ที่สุดรองลงมาจากการตัดผูกสายสะดือเท่านั้น โดยมีความเชื่อว่ามีข้อดีคือ
  • ป้องกันการฉีกขาดของปากช่องคลอดระดับที่ 3*
  • ป้องกันอันตรายต่อกล้ามเนื้อที่บุช่องเชิงกราน (pelvic floor)
  • ป้องกันอันตรายต่อทารกที่เกิดจากการคลอดระยะที่ 2 ที่เนิ่นนาน
  • ป้องกันการฉีกขาดแบบกะรุ่งกะริ่งซึ่งทำให้ไม่สะดวกต่อการเย็บแผล
การฉีกขาดของปากช่องคลอด

ระดับที่ 1 มีการฉีกขาดของผิวหนัง เยื่อบุช่องคลอด และไขมันใต้ผิวหนังบริเวณปากช่องคลอด
ระดับที่ 2 มีการฉีกขาดของกล้ามเนื้อบริเวณปากช่องคลอด ร่วมกับมีการฉีกขาดระดับที่ 1
ระดับที่ 3 มีการฉีกขาดของหูรูดทวารหนัก (anal sphincter) ร่วมกับมีการฉีกขาดระดับที่ 2
ระดับที่ 4 มีการฉีกขาดของเยื่อบุลำไส้ตรง (rectal mucosa) ร่วมกับมีการฉีกขาดระดับที่ 3

อย่างไรก็ตาม เหตุผลต่างๆ ที่ใช้อ้างในการตัดฝีเย็บ ปรากฏว่าไม่ได้มีหลักฐานยืนยัน ในทางตรงกันข้าม การตัดฝีเย็บเป็นการตั้งใจโดยตรงที่จะทำให้เกิดการฉีกขาดของปากช่องคลอดระดับที่ 2* ทั้งๆ ที่หากปล่อยให้คลอดโดยไม่มีการตัดฝีเย็บ อาจจะไม่ฉีกขาดเลยหรือมีการฉีกขาดเพียงระดับที่ 1 เท่านั้น คุณแม่อาจจะถามว่า “แล้วข้อเสียของการตัดฝีเย็บมีบ้างไหมคะ” ผมขอตอบว่ามีแน่นอนครับ

การตัดฝีเย็บ อาจทำให้เกิดแผลเป็น (scar) ได้ อาจก่อให้เกิดความเจ็บปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ได้ นอกจากนี้อาจทำให้เกิดการอักเสบติดเชื้อ หรือเกิดเลือดคั่งบริเวณแผลที่ตัดฝีเย็บนี้ได้ ความรู้สึกของคุณแม่บางคนต่อการตัดฝีเย็บ อาจรู้สึกเหมือนถูกทำร้ายทางเพศ โดยเฉพาะบางรายที่มีประวัติถูกล่วงเกินทางเพศมาก่อน การตัดฝีเย็บแบบเฉียงมีข้อดีกว่าการตัดแบบแนวกลางคือ โอกาสเกิดการฉีกขาดของปากช่องคลอดชนิดที่ 3 และ 4 น้อยกว่า อย่างไรก็ตาม การสมานของแผลจากการตัดแบบนี้ จะทำให้เกิดรอยแผลเป็นมากกว่าการตัดแบบแนวกลาง

ความจริงแล้วความกลัวเรื่องการฉีกขาดกะรุ่งกะริ่งของปากช่องคลอดไม่ได้เกิดขึ้นมากมายอย่างที่คิด โดยเฉพาะในช่วงระยะเวลาการเบ่งคลอด คุณแม่เบ่งคลอดเองตามธรรมชาติโดยไม่ได้เชียร์เบ่ง และการฉีกขาดที่ไม่ได้เป็นแนวกลางที่เกิดจากกรรไกรตัด จะทำให้การหายของแผลดีกว่า และโอกาสแผลแยกน้อยกว่าการฉีกขาดที่เกิดจากการตัดฝีเย็บ

การตัดฝีเย็บอาจจะเป็นสิ่งจำเป็น ในบางกรณี เช่น กรณีที่ต้องใช้คีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศช่วยคลอด หรือทารกคลอดติดไหล่

โดยสรุป ไม่ควรตัดฝีเย็บอย่างเป็นกิจวัตร (routine) และหากจำเป็นต้องตัดควรตัดแบบแนวเฉียงดีกว่าแนวกลาง


3. การชักนำให้เจ็บครรภ์คลอด

การชักนำให้เจ็บครรภ์คลอดคือ การใช้ยา หรือการเจาะถุงน้ำคร่ำเพื่อให้มดลูกหดรัดตัวเกิดการเจ็บครรภ์คลอด ในขณะที่คุณแม่ยังไม่เริ่มเจ็บครรภ์เลย สำหรับการเจาะถุงน้ำคร่ำจะได้กล่าวโดยละเอียดในหัวข้อต่อไป นวัตกรรมนี้ นับว่าเป็นจุดพลิกผันทางสูติกรรม เนื่องจากมนุษย์เราสามารถกำหนดให้เกิดการเจ็บครรภ์ได้ โดยใช้ยาออกซิโทซิค (oxytocic drug) ยาในกลุ่มนี้มีหลายชนิด เช่น ยา syntocinon ยาในกลุ่ม prostaglandin เป็นต้น ยาเหล่านี้จะทำให้มดลูกหดรัดตัว คล้ายกับหน้าที่ของฮอร์โมนออซิโทซิน

มีอยู่กรณีหนึ่งที่อาจทำให้มีความสับสนในการใช้คือ “การเร่งคลอด” ซึ่งหมายความว่า การที่คุณแม่เจ็บครรภ์เอง แต่ปากมดลูกเปิดขยายเพิ่มไม่ดี โดยมีสาเหตุจากการที่มดลูกหดรัดตัวไม่ดี ซึ่งต่างจาก “การชักนำให้เจ็บครรภ์คลอด” ที่คุณแม่ยังไม่เริ่มเจ็บครรภ์ แต่เราสามารถทำให้เริ่มเจ็บครรภ์ได้ดังที่กล่าวมาแล้ว ดังนั้นจึงเป็นข้อบ่งชี้ของการใช้ยาออกซิโทซิค ซึ่งผมขอเรียกว่า “ยาเร่งคลอด” เนื่องจากยานี้สามารถใช้ได้ทั้งชักนำให้เจ็บครรภ์คลอดและเร่งคลอด

แต่เดิมนั้น การให้ยาเร่งคลอด ถูกสงวนเอาไว้ใช้เพื่อชักนำให้เจ็บครรภ์คลอดในคุณแม่ที่มีความเสี่ยงต่อบางภาวะซึ่งควรจะต้องให้คลอด เช่น ตั้งครรภ์เกินกำหนด หรือเป็นโรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน หรือทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ เนื่องจากว่ายาเร่งคลอดอาจก่อให้เกิดโทษได้ เช่น ภาวะมดลูกหดรัดตัวถี่กว่าปกติ (hyperstimulation) ซึ่งอาจก่อให้เกิดอันตรายต่อทารกได้ ภาวะมดลูกแตก อุบัติการณ์ของการเกิดภาวะบิลิรูบินสูงในเลือดของทารก และการคลอดก่อนกำหนด เนื่องจากประเมินอายุครรภ์ผิด คิดว่าครรภ์ครบกำหนดแล้ว

ในปัจจุบันนี้ มีการนิยมใช้ยาเร่งคลอด เพื่อให้คุณแม่คลอดในเวลาที่เหมาะสม คือในวันและเวลาทำการปกติที่แพทย์อยู่ในโรงพยาบาลโดยส่วนใหญ่แล้วก็คือเวลาราชการนั่นเอง ซึ่งบางคนเรียกว่า “daylight obstetrics” ซึ่งผมตั้งชื่อว่า “สูติศาสตร์แสงตะวัน” ซึ่งการกระทำเช่นนี้อาจก่อให้เกิดการกระทำต่อไปนี้ เช่น เมื่อให้ยาเร่งคลอด ซึ่งปกติจะทำให้คุณปวดมากกว่า คุณแม่ที่เจ็บครรภ์คลอดเอง ทำให้เราต้องใช้ยาแก้ปวด ซึ่งอาจทำให้คุณแม่อ่อนล้าและเหนื่อยหรืออาจทำให้ทารกเกิดภาวะเครียดจากการให้ยาเร่งคลอดเกินขนาด ซึ่งอาจจะต้องช่วยคลอดโดยใช้คีม หรือเครื่องดูดสุญญากาศ หรือผ่าตัดคลอด

การที่มีการแทรกแซงอันถัดๆ มา หลังจากการแทรกแซงครั้งแรกนี้เรียกว่า cascade of intervention ดังนั้น หากไม่แทรกแซงตั้งแต่ต้นแล้ว ก็สามารถตัดการแทรกแซงอันถัดๆ มาได้ทั้งหมด นอกจากนี้การใช้ยาเร่งคลอดก็จะทำให้คุณแม่สามารถกำหนดวันคลอดของลูกได้ ตามฤกษ์ยามที่ต้องการ ข้อเสียของยาเร่งคลอดประการต่อมา การใช้ยาเร่งคลอดในรายที่ปากมดลูกยังเปิดไม่พร้อมต่อการคลอด อาจจะมีโอกาสถูกผ่าตัดสูงขึ้น โดยที่หากเจ็บครรภ์คลอดเองแล้วอาจจะคลอดเองได้ ประการสุดท้าย คือคุณแม่ที่ได้รับยาเร่งคลอดจะเจ็บครรภ์มากกว่าคุณแม่ที่ไม่ได้รับยา เนื่องจากฮอร์โมนเอนดอร์ฟีน ไม่ได้เพิ่มมากขึ้นได้สัดส่วนกับฮอร์โมนออกซิโทซินที่ได้รับจากภายนอก

ความจริงแล้ว การที่คุณแม่เจ็บครรภ์เอง เป็นสิ่งที่เหมาะสมที่สุดตามธรรมชาติสำหรับคุณแม่ ดังนั้น การคลอดจึงไม่ควรถูกชักนำให้เกิดขึ้น เพื่อความสะดวกสบายของผู้ดูแลการคลอด หรือฤกษ์ยามที่ดีที่สุดจากการทำนายของหมอดู การชักนำให้เจ็บครรภ์คลอดนั้น ควรจะถูกจัดไว้เฉพาะที่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์เท่านั้น


4. การเจาะถุงน้ำคร่ำ

ในหลายๆ โรงพยาบาล การเจาะถุงน้ำคร่ำเป็นหัตถการอย่างหนึ่ง นิยมทำกันอย่างเป็นกิจวัตร เพื่อเร่งคลอดโดยมีความเชื่อว่าจะทำให้ระยะเวลาการคลอดสั้นลง จากการศึกษาก็พบว่าทำให้ระยะที่ 1 ของการเจ็บครรภ์คลอดสั้นลง 30-60 นาที แต่ไม่มีผลในระยะที่ 2 ของการเจ็บครรภ์คลอด และการเห็นสีของน้ำคร่ำว่ามีขี้เทาหรือไม่ นอกจากนี้การเจาะถุงน้ำคร่ำเป็นการชักนำให้เจ็บครรภ์คลอดได้ แต่โดยทั่วไปมักจะนิยมใช้ควบคู่กับการใช้ยาเร่งคลอดด้วย

ก่อนอื่นคุณแม่ควรจะทราบก่อนว่า ถุงน้ำคร่ำมีประโยชน์อย่างไรต่อลูกน้อย ถุงน้ำคร่ำมีหน้าที่สำคัญหลายประการ เช่น ทำหน้าที่เหมือนเบาะคอยป้องกัน มิให้ส่วนต่างๆ ของร่างกาย โดยเฉพาะสายสะดือถูกบีบรัด เวลาที่มดลูกหดรัดตัวในขณะเจ็บครรภ์คลอด โดยจะกระจายแรงบีบนี้ไปทั่วๆ ทั้งถุงน้ำ ป้องกันการติดเชื้อต่อทารก นอกจากนี้ยังทำให้มีสภาวะเป็นเหมือนลิ่ม ช่วยขยายปากมดลูกในช่วงต้นๆ ของระยะที่ 1 ของการเจ็บครรภ์คลอด

การเจาะถุงน้ำคร่ำมีข้อเสียหลายประการ กล่าวคือ อาจทำให้เกิดภาวะสายสะดือย้อยออกมา โอกาสติดเชื้อต่อมารดาและทารกเพิ่มขึ้น การเจาะถุงน้ำแต่เนิ่นๆ อาจทำให้เกิดอุบัติการณ์บวมของหนังศีรษะ และไขมันที่อยู่ใต้หนังศีรษะ (caput succedaneum) ตลอดจนเกิดการผิดรูป (misalignment) ของกะโหลกศีรษะสูงขึ้น

โดยปกติ การพบขี้เทาในน้ำคร่ำแบบน้อย (mild meconium-stained amiotic fluid) อาจพบได้ในทารกปกติที่ไม่มีปัญหา แต่หากพบขี้เทาในน้ำคร่ำ แบบปานกลางหรือข้น (moderate, thick meconium-stained amniotic fluid) อาจพบในทารกที่อาจมีปัญหาสุขภาพ เช่น ภาวะเครียด เป็นต้น ซึ่งในกรณีดังกล่าว เราสามารถตรวจได้จากการฟังเสียงหัวใจทารก มีความผิดปกติหรือโดยการใช้เครื่องอิเลคทรอนิค (electronic fetal monitor) บางครั้งภาวะขี้เทานี้อาจพบร่วมกับการมีน้ำคร่ำน้อย ดังนั้นเมื่อเจาะถุงน้ำแล้ว อาจก่อให้เกิดอันตรายต่อสายสะดือ ดังที่กล่าวมาแล้วมากขึ้น

เมื่อพิจารณาดูผลได้ผลเสียของการเจาะถุงน้ำแล้ว จะพบว่าการเจาะถุงน้ำแต่เนิ่นๆ อย่างเป็นกิจวัตรเป็นสิ่งที่ไม่จำเป็น การเจาะถุงน้ำคร่ำควรมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ เช่น ในกรณีรกลอกตัวก่อนกำหนด การเจาะถุงน้ำคร่ำเป็นการลดความกดดันต่อมดลูก การชักนำให้เจ็บครรภ์คลอดโดยใช้ร่วมกับยาเร่งคลอด หรือกรณีที่ปากมดลูกเปิดขยายไม่เพิ่มตามเกณฑ์ที่เหมาะสม การเจาะถุงน้ำคร่ำก็เป็นการเร่งคลอดอย่างหนึ่ง

คุณแม่ครับ!
จากที่ผมได้กล่าวมาทั้งหมดนี้แล้ว คุณแม่คงจะเห็นแล้วนะครับว่า การแทรกแซงทุกอย่างเหมือนดาบสองคม ในปัจจุบันนี้การแทรกแซงบางอย่างได้ถูกนำมาใช้อย่างเกินความจำเป็น ยกตัวอย่างที่ง่ายที่สุดคือ การตัดฝีเย็บ

คุณแม่ส่วนใหญ่ที่คลอดเองจะถูกตัดฝีเย็บทั้งๆ ที่ ตามหลักฐานเชิงประจักษ์ขององค์การอนามัยโลก รายงานว่ามีการตัดฝีเย็บในกรณีของการคลอดทางช่องคลอดไม่ควรมีเกินร้อยละ 20

สรุปแล้ว ไม่ควรมีการแทรกแซงต่อคุณแม่ จนกว่าจะมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ที่เหมาะสมเท่านั้น
สวัสดีครับ...


(update 9 กรกฎาคม 2005)
[ ที่มา.. นิตยสารรักลูก ปีที่ 23 ฉบับที่ 274 พฤศจิกายน 2548 ]


[ BACK TO LIST]

main พบแพทย์ คอมพิวเตอร์ เรื่องบ้าน เรื่องรถ เรื่องกฏหมาย เรื่องของผู้บริโภค เรื่องเบาๆ คลายเครียด

มีปัญหาสุขภาพ ที่นี่มีคำตอบ ห้องสมุด E-LIB
Best view with [IE3.02][NETSCAPE 4.05][OPERA 3.21] resolution 800x600