โรคหอบหืด จัดว่าเป็นโรคเรื้อรัง ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงปานกลางจนถึงรุนแรงมาก
มักจะจำเป็นต้องใช้ยาทุกวัน ลองเปรียบเทียบกับโรคความดันโลหิตสูง ซึ่งถ้าควบคุมด้วยการออกกำลังกาย
การงดอาหาร การจำกัดปริมาณเกลือที่รับประทาน ถ้ายังไม่สามารถควบคุมความดันโลหิตได้
แพทย์ก็จะสั่งยาลดความดันโลหิตให้ ซึ่งผู้ป่วยจำเป็นต้องรับประทานทุกวัน
ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะเข้าใจและรับประทานยาอย่างสม่ำเสมอ และมาพบแพทย์อย่างสม่ำเสมอ
เนื่องจากผู้ป่วยความดันโลหิตจะทราบว่า ถ้าควบคุมความดันโลหิตได้ไม่ดีพออาจจะมีอันตรายอย่างมากได้
เช่น ทำให้ไตเสื่อม หัวใจทำงานได้แย่ลง อาจเกิดเส้นเลือดในสมองแตกหรืออุดตัน
แต่ในกรณีของโรคหอบหืด ผู้ป่วยจะมีความรู้สึกว่าเมื่อใช้ยาสักระยะหนึ่งแล้ว อาการดีขึ้น
มักจะคิดว่า โรคหายแล้วก็จะหยุดยา ซึ่งความจริงไม่ใช่ โรคหอบหืดถึงแม้ว่าอาการจะดีขึ้น
แต่ถ้าดูลึกลงไปในผนังหลอดลม จะพบว่า ยังมีอาการอักเสบอยู่ต่อเนื่องตลอดเวลา
การรักษาที่ได้ผลดีที่สุดจึงควรใช้ยาอย่างต่อเนื่องเป็นระยะเวลานานพอสมควร
แล้วจึงลดขนาดของยาลงได้
ผู้ป่วยที่มีความรุนแรงของโรคขั้นที่ 1 คือ มีอาการเป็นครั้งคราว หอบน้อยกว่าสัปดาห์ละ 1 ครั้ง
อาการกำเริบเป็นช่วงสั้นๆ หอบในเวลากลางคืนน้อยกว่า 2 ครั้งต่อเดือน สมรรถภาพปอดปกติในเวลาที่ไม่มีอาการ
ผู้ป่วยกลุ่มนี้ ควรมียาขยายหลอดลมอย่างเดียวก็พอ และใช้เมื่อมีอาการ หรือใช้ยาขยายหลอดลมสูดดมก่อนออกกำลังกาย
เพื่อป้องกันอาการหอบ
ผู้ป่วยที่มีความรุนแรงของโรคขั้นที่ 2 คือ มีอาการหอบมากกว่า 1 ครั้งต่อสัปดาห์
แต่ไม่ได้เป็นทุกวัน หอบในเวลากลางคืนมากกว่า 2 ครั้งต่อเดือน อาการกำเริบอาจมีผลต่อการนอนหลับ
หรือการทำกิจกรรมบางอย่าง ผู้ป่วยกลุ่มนี้ ควรมียา 2 ชนิด คือ ยาขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์สั้น
และยาต้านการอักเสบเพื่อป้องกันอาการกำเริบ ยาต้านอักเสบที่ได้รับการยอมรับมากที่สุดในปัจจุบัน
คือ ยาสูดดมสเตียรอยด์ ซึ่งคนไข้พอได้ยินคำว่า สเตียรอยด์ ก็มักจะมีปฏิกิริยาในเชิงลบ
คือปฏิเสธการใช้ยาสเตียรอยด์ไว้ก่อน ถึงแม้แพทย์จะพยายามอธิบายว่า
ปริมาณสเตียรอดย์ที่มีอยู่ในยาสูดดมจะมีน้อยมาก ไม่เหมือนกับสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน
ซึ่งจะมีอาการข้างเคียงค่อนข้างมาก ถ้าใช้ติดต่อกันนานๆ นอกจากนั้นแล้วสเตียรอยด์ชนิดสูดดม
ยังมีให้เลือกหลายชนิดมากบางชนิดเมื่อสูดดมเข้าไปแล้ว ก็ไม่สามารถตรวจในกระแสเลือดได้
หรือตรวจพบแต่มีปริมาณน้อยมาก นอกจากนั้นยังมียาสูดดมที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ด้วย
คือยาในกลุ่มโครโมลินโซเดียม ซึ่งปลอดภัย และไม่มีสเตียรอยด์ แต่ข้อด้อยคือประสิทธิภาพของยา
ในการป้องกันอาการหอบจะน้อยกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับยาสูดดมชนิดสเตียรอยด์
นิยมใช้ในผู้ป่วยเด็กมากกว่าผู้ใหญ่ ซึ่งข้อด้อยอีกอย่างคือ กว่าจะได้ผลในการป้องกัน
จำเป็นต้องใช้ยาติดต่อกันอย่างน้อย 3-4 สัปดาห์ นอกจากยาสูดดมแล้ว ในปัจจุบันยังมียากลุ่มใหม่ที่เรียกว่า
ยาต้านลิวโคไทรอีน ซึ่งเป็นยารับประทานเพียงวันละ 1-2 ครั้ง พบว่า ประสิทธิภาพในการป้องกันหอบได้ผลดี
แต่ข้อเสียคือ มีราคาแพงมาก เมื่อเปรียบเทียบกับยาชนิดสูดดม
ผู้ป่วยที่มีความรุนแรงของโรคขั้นที่ 3 คือ (ระดับปานกลาง) มักมีอาการหอบทุกวัน
อาการหอบรบกวนการทำกิจกรรมและการนอนหลับของผู้ป่วย มีอาการหอบตอนกลางคืนมากกว่า 1 ครั้งต่อสัปดาห์
ก่อนการรักษาผู้ป่วยมักจะจำเป็นต้องใช้ยาขยายหลอดลมชนิดสูดดมออกฤทธิ์สั้นทุกวัน
ค่าสมรรถภาพปอดต่ำกว่ามาตรฐาน ผู้ป่วยกลุ่มนี้ในอดีตมักจะได้ยาสเตียรอยด์สูดดมขนาดปานกลางจนถึงสูงมาก
ร่วมกับยาประเภทไอฟีลีน แต่ในปัจจุบัน แพทย์ส่วนใหญ่แนะนำให้ใช้ยาสูดดมสเตียรอยด์ขนาดน้อยจนถึงปานกลาง
ร่วมกับยาสูดดมขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์นานแทน ยาขยายหลอดลมออกฤทธิ์นานชนิดสูดดมเพิ่งมีได้ไม่นาน
แต่พบว่ามีประโยชน์ในการดูแลผู้ป่วยโรคหอบหืดมาก เนื่องจากพบว่า การใช้ยา 2 ชนิดร่วมกัน
คือ ยาขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์นานร่วมกับยาสูดดมสเตียรอยด์ขนาดน้อย
ได้ผลดีกว่าการเพิ่มขนาดยาสเตียรอยด์ ทั้งในแง่ของการกำเริบของโรค แนะสมรรถภาพปอดด้วย
ข้อด้อยของยาขยายหลอดลมออกฤทธิ์นาน ก็คือ ราคาแพง เมื่อเปรียบเทียบราคายากับกลุ่มยาต้านลิวโคไทรอีน
พบว่ายาขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์นานมีราคาถูกกว่า ได้ผลในการรักษาดีกว่า
ผู้ป่วยที่มีความรุนแรงของโรคขั้นที่ 4 (ระดับรุนแรงมาก) ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีอาการมาก
หอบตลอดเวลา อาการกำเริบบ่อยมาก สมรรถภาพก็แย่ จัดเป็นกลุ่มที่น่าสงสารมาก
แต่ก็พบได้น้อยกว่าผู้ป่วยกลุ่มอื่น ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักได้ยาหลายชนิด ได้แก่
ยาสูดดมขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์นาน ยาสูดดมสเตียรอยด์ ยารับประทานอาจจะเป็นกลุ่มยาต้านลิวโคไทรอีน
หรือยากลุ่มทีโอฟิลีนก็ได้ ถ้าไม่สามารถควบคุมโรคได้ ก็จำเป็นต้องใช้ยาสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน
การดูแลผู้ป่วยโรคหอบหืด มีความจำเป็นต้องประเมินอาการของผู้ป่วยเป็นระยะ
ถ้าผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น แพทย์ก็จะพิจารณาลดยาหรือเปลี่ยนแปลงการใช้ยาของผู้ป่วย
โดยแพทย์จะยึดหลักการที่จะให้ยาผู้ป่วยน้อยที่สุดที่สามารถควบคุมโรคได้
อย่างไรก็ตาม ทุกครั้งก่อนที่แพทย์จะพิจารณาว่า ขนาดของยาที่ให้ไปนั้นไม่สามารถควบคุมโรคได้
แพทย์จำเป็นต้องพิจารณาเรื่องเทคนิคการสูดยา ความสม่ำเสมอของผู้ป่วยในการสูดยาด้วย
เทคนิคการสูดยา สำคัญอย่างไร
สำคัญมาก เนื่องจากยาหลักที่ใช้ในการรักษาโรคหอบหืดในปัจจุบันจะเป็นยาสูดดม
บางตัวเป็นยาที่ผสมกับก๊าซบางชนิด ผู้ป่วยจำเป็นต้องสูดยาในจังหวะเดียวกับการหายใจเข้า
หรือถ้าใช้กระบอกเก็บยา ก็จะช่วยให้การสูดยาทำได้ง่ายขึ้น
ส่วนยาสูดชนิดที่เป็นผง ต้องมีขบวนการบรรจุยา เช่น หมุนฐานของกระบอกยา เป็นต้น
ถ้าผู้ป่วยทำไม่ถูกวิธี ผู้ป่วยจะไม่ได้รับยาเข้าไปในหลอดลม ก็จะไม่สามารถรักษาโรคได้
ความสม่ำเสมอของการใช้ยา
ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องใช้ยาเป็นระยะเวลานานๆ ถ้าแพทย์สั่งยาที่ต้องใช้วันละ 3-4 ครั้ง
หรือแพทย์สั่งยาหลายขนาด เมื่อเวลาผ่านไป มักจะพบว่าผู้ป่วยจะลืมใช้ยา หรือผู้ป่วยมักคิดว่าอาการดีขึ้น
ก็จะหยุดยา ในปัจจุบันยาสูดชนิดใหม่ๆ จะมีตัวเลขกำกับอยู่ทำให้แพทย์สามารถติดตามดูแลผู้ป่วยได้ดีขึ้น
ทุกครั้งเวลาที่แพทย์นัดผู้ป่วยเพื่อติดตามอาการ แพทย์ก็จะขอดูยาและอุปกรณ์การใช้ยาว่าใช้ถูกต้องหรือไม่
จำนวนที่เหลือสอดคล้องกับระยะเวลาที่ผ่านไปหรือไม่ ทำให้แพทย์ประเมินได้ว่า ผู้ป่วยใช้ยาอย่างสม่ำเสมอหรือไม่
ผู้ป่วยโรคหอบหืดในปัจจุบัน มียาต่างๆ ให้แพทย์เลือกใช้กับผู้ป่วยได้มากมาย
มียาที่ทันสมัยแต่ก็มีราคาแพงมากขึ้น การพิจารณาของแพทย์ร่วมกับผู้ป่วย
จะทำให้ได้ยาที่เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละคน
แนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคหืดเรื้อรัง
ตามลำดับความรุนแรงของโรค
การป้องกันระยะยาว (Long-term Preventive)
การรักษาเมื่อมีอาการ (Quick-Relief)
ขั้นที่ 4 อาการรุนแรงมาก (Severe persistent)
ใช้ยาหลายชนิดร่วมกัน
ยาสูดดมสเตียรอยด์ขนาดปานกลางถึงสูง ร่วมกับยาต่อไปนี้ 1 ชนิด หรือมากกว่า
- ยาสูดดมขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์นาน
- ยากินทีโอฟีลีน
- ยากินขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์นาน
- ยาต้านลิวโคโทรอีน
ถ้ายังควบคุมอาการไม่ได้ ให้ prednisolone ชนิดรับประทาน
ยาขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์สั้นชนิดสูดหรือดมเมื่อมีอาการ
ขั้นที่ 3 อาการรุนแรงปานกลาง (moderate persistent)
ยาสูดสเตียรอยด์ขนาดปานกลาง หรือ
ยาสูดสเตียรอยด์ขนาดต่ำร่วมกับยาตัวใดตัวหนึ่งต่อไปนี้
- ยาสูดดมขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์นาน
- ยากินทีโอฟีลีน
- ยากินขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์นาน
- ยาต้านลิวโคโทรอีน
ยาขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์สั้น ชนิดสูดหรือดมเมื่อมีอาการ แต่ไม่ควรเกิน 3-4 ครั้ง/วัน
ขั้นที่ 2 อาการรุนแรงน้อย (mild persistent)
ยาสูดดมสเตียรอยด์หรือ
ยาสูดดมโครโมลิน โซเดียมหรือ
ยาต้านลิวโคไทรอีน
ยาขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์สั้น ชนิดสูดหรือดมเมื่อมีอาการ แต่ไม่ควรเกิน 3-4 ครั้ง/วัน
ขั้นที่ 1 มีอาการเป็นครั้งคราว (intermittent asthma)
ไม่จำเป็นต้องใช้ยา
ยาขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์สั้น ชนิดสูดหรือรับประทานเมื่อมีอาการ
แต่ควรน้อยกว่าสัปดาห์ละ 1-3 ครั้ง, inhaled m2-agonist หรือ inhaled cromolyn sodium
ก่อนออกกำลังกาย ถ้ามีอาการ
ขนาดและปริมาณในการใช้ยา
ลดลง (Step down) ทบทวนความรุนแรงของโรคเป็นระยะๆ
ถ้าควบคุมอาการได้ติดต่อกันอย่างน้อย 3 เดือน ควรพิจารณาลดขนาดและจำนวนยาลง
เพิ่มขึ้น (Step up) ถ้าไม่สามารถควบคุมอาการได้พิจารณาเพิ่มยา
แต่ควรทบทวนเทคนิคการให้ยา และความสม่ำเสมอของการใช้ยาของผู้ป่วย
(update 27 เมษายน 2004)
[ ที่มา..หนังสือ
นิตยสารใกล้หมอ ปีที่ 26 ฉบับที่ 12 ธันวาคม 2545-มกราคม 2546 ]
|
