การปลูกถ่ายไขกระดูก (BMT หรือ Bone Marrow Transplant) เป็นหัตถการ (Procedure)
ที่ค่อนข้างใหม่ในการใช้รักษาหลายต่อหลายโรคซึ่งครั้งหนึ่งรักษาไม่ได้ หลังจากปี ค.ศ.1968 (พ.ศ.2511)
ที่มีการปลูกถ่ายไขกระดูกสำเร็จเป็นครั้งแรก ก็ได้มีการพัฒนามารักษาโรคร้ายต่างๆ อาทิเช่น
มะเร็งเม็ดเลือดขาว (Leukemia)
โรคโลหิตจางชนิด Aplastic anemia
มะเร็งต่อมน้ำเหลือง (Lymphoma) เช่น Hodgkin's disease
มะเร็งชนิด Multiple Myeloma
ภูมิคุ้มกันผิดปกติ
มะเร็งเนื้อตัน เช่น มะเร็งเต้านมและรังไข่
เมื่อปี 2534 มีการปลูกถ่ายไขกระดูกถึง 7,500 ราย ในสหรัฐอเมริกา แม้ว่า BMT
จะช่วยชีวิตคนไว้ปีละหลายพันราย แต่คนไข้ที่ต้องใช้วิธีปลูกถ่ายไขกระดูกอีกกว่าร้อยละ 70
ก็ไม่สามารถทำได้เนื่องจากไม่สามารถหาผู้บริจาคที่เนื้อเยื่อเข้ากันได้
เมื่อมีภาวะเจ็บป่วยที่จำเป็นต้องนำเนื้อเยื่อไขกระดูกมาตรวจเพื่อประกอบการวินิจฉัยโรค เช่น
ถ้าอยากจะทราบสาเหตุว่าโลหิตจางที่เป็นอยู่เกิดจากอะไร หรือในคนไข้ที่ได้รับรังสีจนเกิดความเสียหายต่อไขกระดูก หรืออยากทราบว่ามะเร็งบางอย่างลุกลามไปถึงไขกระดูกหรือยัง คุณหมอก็ต้องเจาะกระดูกที่มีไขกระดูกอยู่ แล้วดูดเนื้อเยื่อในปริมาณเล็กน้อยเพื่อไปส่องตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ ตำแหน่งที่นิยมเจาะไขกระดูกคือ
กระดูกหน้าอกและที่สะโพก ซึ่งกระดูกจะอยู่ตื้นมากเมื่อคลำดูจากผิวหนัง
ข้อบ่งชี้ในการตรวจไขกระดูก
1. โลหิตจางไม่ทราบสาเหตุ
2. จำนวนเม็ดเลือดขาวต่ำไม่ทราบสาเหตุ
3. จำนวนเกล็ดเลือดต่ำไม่ทราบสาเหตุ
4. สงสัยว่าจะเป็นลิวคีเมีย-ลิมย์โฟม่า และในการติดตามการเปลี่ยนแปลงในลิวคีเมีย
5. ในรายที่เป็นไข้ไม่ทราบสาเหตุ อาจพบลิย์มโฟม่าหรือแกรนูโลม่า เช่น วัณโรค
หรือพบเซลล์มะเร็งในไขกระดูก หรืออาจต้องการนำไขกระดูกไปเพาะหาเชื้อ
6. ในการหามะเร็งแพร่กระจายสู่ไขกระดูก
7. ม้ามโตไม่ทราบสาเหตุ
เทคนิคในการนำไขกระดูกมาตรวจ มี 3 แบบ คือ
1. ใช้เข็มเจาะดูด (Aspirtaion)
2. ใช้เข็มเจาะตัด (Needle Biopsy)
3. การตัดไขกระดูกทางศัลยกรรม (Surgical Biopsy)
เมื่อเจาะไขกระดูกตรงสะโพกมาได้ก็นำไปเตรียมตัวอย่างบนแผ่นกระจกสไลด์
แล้วย้อมสีเพื่อตรวจดูทางกล้องจุลทรรศน์ ผู้อ่านและแปลผลจะต้องเป็นแพทย์ที่ผ่านการฝึกฝนจนเป็นผู้ชำนาญการ
ซึ่งแพทย์ในประเทศไทยมีอยู่ไม่กี่คน
ภาพแสดงตำแหน่งที่เจาะไขกระดูก
ตรงสะโพกด้านหลัง |
|
 |
|
ภาพตัดตามยาวของกระดูกต้นขาเพื่อดูรายละเอียดของกระดูก
- Medullary cavity คือที่อยู่ของไขกระดูกเหลือง
- Cancellous bone คือที่อยู่ของไขกระดูกแดง |
- ทำไมต้องปลูกถ่ายไขกระดูก ?
ในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาว โลหิตจางชนิด Aplastic Anemia และโรคขาดภูมิคุ้มกันบางชนิด
เซลล์ต้นกำเนิด (Stem cell) ที่อยู่ในไขกระดูกเกิดทำงานผิดปกติแล้วมุ่งสร้างแต่เซลล์เม็ดเลือดที่มีตำหนิหรือไม่เติบใหญ่พอ อย่างเช่นในรายมะเร็งเม็ดเลือดขาวหรือจำนวนเม็ดเลือดน้อยกว่าปกติเพราะไขกระดูกไม่ทำงาน เช่น
ในกรณีโลหิตจางแบบ Aplastic Anemia เซลล์ที่ยังไม่เติบโตเต็มที่หรือเซลล์ที่มีตำหนิจะขัดขวางการผลิตเม็ดโลหิตปกติ
แล้วไปร่อนเร่อยู่ในกระแสโลหิต หรือไปรุกรานเนื้อเยื่ออื่นๆ ของร่างกาย
การรักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวที่ผ่านมาจะใช้เคมีบำบัด และ/หรือรังสีรักษา เพื่อทำลายเซลล์ต้นกำเนิด
และเม็ดเลือดชนิดผิดปกติ แต่การรักษาทั้งสองวิธีจะทำลายเซลล์ในไขกระดูกไปด้วยพร้อมๆ กัน
หรือการใช้เคมีบำบัดเพื่อรักษามะเร็งชนิด Lymphoma และมะเร็งอื่นๆ จะทำลายเนื้อเยื่อปกติของไขกระดูกด้วย การปลูกถ่ายไขกระดูกจึงช่วยให้คุณหมอสามารถรักษาโรคร้ายๆ ได้อย่างเต็มที่โดยไม่กลัวว่าไขกระดูกจะถูกทำลายไป
แต่ก็ไม่ใช่ว่า BMT จะให้ผลได้ร้อยเปอร์เซ็นต์ เพียงแต่จะเพิ่มความเป็นไปได้ว่าโรคจะหายขาด
หรือยืดระยะเวลาปลอดโรคได้ยาวนานออกไป
- ชนิดของการปลูกถ่ายไขกระดูก
เมื่อไขกระดูกของคนไข้ถูกทำลายไป การชดเชยโดยการฉีดไขกระดูกปกติที่ได้รับบริจาคเข้าไปในกระแสเลือดคือ
การปลูกถ่ายไขกระดูก เมื่อไขกระดูกเดินทางไปถึงโพรงกระดูกที่เคยเป็นที่อยู่ของไขกระดูกก็จะตั้งหลักปักถิ่นฐาน
เพื่อเริ่มการผลิตเซลล์เม็ดเลือดปกติ ก็ถือว่านั่นคือการปลูกถ่ายไขกระดูกที่ประสบความสำเร็จ
ถ้าเป็นไขกระดูกที่ได้รับบริจาคจากผู้มีจิตกุศล เขาก็เรียกว่า Allogeneic BMT
และถ้าเป็นฝาแฝดเหมือนก็เรียกว่า Syngeneic BMT
สำหรับวิธี Allogeneic BMT เนื้อไขกระดูกบริจาคที่จะฉีดเข้าไปให้คนไข้จะต้องมีหน่วยพันธุกรรม
ที่ใกล้เคียงกับผู้บริจาคมากที่สุด โดยการเจาะเลือดมาตรวจพิเศษ เพราะถ้าลักษณะทางพันธุกรรมไม่เข้ากันแล้ว ร่างกายของคนไข้ก็จะคิดว่าเซลล์ใหม่ที่เข้ามาสู่ร่างกายเป็นข้าศึกแปลกปลอมที่ต้องทำลาย อันเป็นภาวะที่ทางการแพทย์
เรียกว่า โรค Graft versus Host (GVHD) ซึ่งเป็นอันตรายต่อชีวิตพอๆ กับโรคเก่าที่เป็นอยู่ ในอีกทางหนึ่งระบบภูมิคุ้มกันของคนไข้อาจจะออกมาทำลายไขกระดูกบริจาคที่เรียกว่า
ปฏิกิริยาขับอวัยวะบริจาค (Graft Rejection)
ในครอบครัวเดียวกันกับคนไข้จะมีความเป็นได้ราวร้อยละ 35 ว่า จะมีญาติที่เนื้อเยื่อเข้ากันได้ แต่ถ้าหาไม่ได้เลยในหมู่ญาติก็สามารถเข้าบัญชีเพื่อสรรหาผู้บริจาคที่เนื้อเยื่อเข้ากันได้
จากทะเบียนผู้บริจาคไขกระดูกนานาชาติ
ในบางกรณี คนไข้อาจเป็นผู้บริจาคไขกระดูกให้แก่ตัวเอง เรียกว่า Autologous BMT ที่เป็นเช่นนั้นเพราะโรคของไขกระดูกที่เป็นอยู่เกิดสงบลงหรือเป็นโรคร้ายที่ไม่เกี่ยวกับไขกระดูกโดยตรง เช่น
มะเร็งเต้านม มะเร็งรังไข่ โรค Hodgkin โรคมะเร็งชนิด Lymphoma และมะเร็งในสมอง หมอจะดูดไขกระดูกปกติมาเก็บรักษาไว้ หรือเก็บไขกระดูกที่เป็นโรคออกมารักษาแยกเพื่อให้กลายเป็นไขกระดูกปกติ จะได้ฉีดกลับเข้าไปในร่างกายของผู้ป่วย
- การเตรียมปลูกถ่ายไขกระดูก
ความสำเร็จของการปลูกถ่ายไขกระดูกขึ้นกับความสมบูรณ์แข็งแรงของคนไข้ อายุ สภาพร่างกาย
โรคที่เป็นและระยะของโรคที่เป็นอยู่ ซึ่งหมอจะประมวลข้อมูลมาประกอบการตัดสินใจว่า BMT จะคุ้มเสี่ยงหรือไม่?
ดังนั้นก่อน BMT จะมีการตรวจพิเศษมากมายเพื่อให้แน่ใจว่าคนไข้ทนต่อความยืดเยื้อ
และภาระหนักต่อร่างกายหลังการปลูกถ่าย ไม่ว่าจะเป็นการตรวจเช็คหัวใจ ปอด ไต และอวัยวะสำคัญอื่นๆ
ความสำเร็จของ BMT ยังขึ้นกับความเชี่ยวชาญและความชำนาญของทีมงานที่ประกอบด้วยแพทย์
พยาบาลและหน่วยสนับสนุนอื่นๆ เพราะจะได้ตรวจพบปัญหาที่เกิดขึ้นแต่เนิ่นๆ แล้วตอบสนองโดยการแก้ปัญหาอย่างฉับไว
อีกทั้งต้องคำนึงถึงสภาพจิตใจของผู้ป่วยและญาติ ตั้งแต่ก่อน ขณะและหลังการปลูกถ่าย
 |
|
ไม่ว่าจะเป็นไขกระดูกของคนไข้หรือผู้บริจาค การเก็บเกี่ยวไขกระดูกบริจาคจะทำวิธีเดียวกัน
โดยใช้เข็มเจาะกระดูกสะโพกด้านหลัง หรือกระดูกขอบขนของสะโพกซึ่งเป็นบริเวณที่มีไขกระดูกอยู่เยอะ
การเจาะจะทำในห้องผ่าตัด โดยมีมาตรการปลอดเชื้อเคร่งครัดเหมือนการผ่าตัดใหญ่ ซึ่งส่วนใหญ่จะมีการดมยาสลบ
จึงมีความเสี่ยงและความเจ็บปวดบ้าง
คุณหมอจะใช้เข็มเจาะเข้าไปในโพรงไขกระดูกแล้วดูดสารเหลวข้นสีแดงออกมา โดยอาจต้องเจาะมากกว่า 1 จุด
เพื่อให้ได้ปริมาณไขกระดูกมากพอ คือราว 1-2 ลิตร ซึ่งดูแล้วเหมือนกับจะมากแต่ก็เป็น |
เพียงร้อยละ 2
ของไขกระดูกที่มีอยู่ในร่างกายของผู้บริจาคและร่างกายผู้บริจาคจะสามารถสร้างเสริมให้เท่าเดิมได้ภายใน 2-3 วัน
สำหรับกรณีการบริจาคไขกระดูกให้ตัวเอง หมอจะเอาไขกระดูกไปแช่แข็งที่อุณหภูมิระหว่าง -80 ถึง -196 องศาเซลเซียส
จนกว่าจะถึงวันปลูกถ่าย
 |
|
จะรับผู้ป่วยไปอยู่ในหน่วยปลูกถ่ายไขกระดูกเพื่อให้เคมีบำบัด และ/หรือการฉายรังสีเป็นเวลาหลายวัน
เพื่อทำลายไขกระดูกและเซลล์มะเร็ง จะได้มีที่ว่างเหลือไว้ให้ไขกระดูกบริจาคเข้ามาอยู่แทนที่
รูปแบบของเคมีบำบัดจะแตกต่างกันไปตามแต่โรคที่เป็นอยู่ และแผนการรักษาที่โรงพยาบาลกำหนดไว้
แพทย์จะสอดสายน้ำเกลือพิเศษเข้าไปในเส้นเลือดดำใหญ่ใต้ไหปลาร้าเพื่อไว้ให้ยาและผลิตภัณฑ์ของเลือด |
1-2 วัน หลังให้เคมีบำบัดและ/หรือรังสีรักษา การปลูกถ่ายก็จะเริ่มขึ้น โดยหมอจะฉีดไขกระดูกบริจาค
เข้าไปในเส้นเลือดดำของคนไข้เหมือนๆ กับการให้เลือด จึงไม่ใช่การผ่าตัด สามารถทำได้ในช่วงที่คนไข้พักอยู่
หลังจากนั้นจะมีการเฝ้าระวังอาการว่าจะเกิดอาการไข้ หนาวสั่น ลมพิษและเจ็บหน้าอกหรือไม่
ขณะที่ฉีดไขกระดูกอยู่ เมื่อเสร็จสิ้นการฉีดแล้วก็จะมีระยะเวลารอคอยผลที่เกิดขึ้นเป็นเวลาหลายวัน
หรือหลายสัปดาห์
ช่วงวิกฤตที่สุดหลัง BMT คือ 2-4 สัปดาห์หลังการปลูกถ่ายไขกระดูกเพราะเคมีบำบัดและ/หรือรังสีรักษาจำนวนมาก
ที่ให้แก่คนไข้ก่อนปลูกถ่ายจะทำลายไขกระดูกของคนไข้เอง จนทำให้ระบบป้องกันภัยและภูมิคุ้มกันของร่างกายพิการไปก่อน
ที่ไขกระดูกบริจาคจะเข้าประจำที่แล้วเริ่มทำงานแทนไขกระดูกเก่านั้น คนไข้จะติดเชื้อง่ายและเลือดออกง่าย
จำเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะหลายขนาน รวมทั้งให้เลือดและเกล็ดเลือดและยาป้องกันการขับอวัยวะแปลกปลอมอีกต่างหาก
ดังนั้นจึงต้องมีมาตรการเข้มงวดในการลดโอกาสการติดเชื้อไวรัสและแบคทีเรีย
ผู้ที่มาเยี่ยมทั้งหลายจะต้องล้างมือด้วยสบู่ ยาฆ่าเชื้อ และ/หรือสวมผ้าคลุมปากจมูก ขณะอยู่ในห้องของคนไข้
โรงพยาบาลจะไม่อนุญาตให้มีผักสด ผลไม้สด ต้นไม้หรือดอกไม้อยู่ในห้อง เพราะอาจมีเชื้อรา
และแบคทีเรียมาปนเปื้อน
ก่อนออกจากห้อง คนไข้ต้องสวมผ้าปิดปากและจมูก เสื้อกาวน์ และถุงมือ เพื่อป้องกันการสัมผัสเชื้อ
จะมีการเจาะเลือดทุกวันเพื่อดูว่าไขกระดูกใหม่เริ่มทำงานแล้วหรือยัง ถ้าเริ่มทำงานดีแล้ว
ก็ไม่ต้องให้เม็ดเลือดและยา
- คนไข้จะรู้สึกอย่างไรระหว่างการปลูกถ่ายไขกระดูก ?
การปลูกถ่ายไขกระดูกจะมีผลกระทบทางกาย อารมณ์ รวมทั้งจิตใจของคนไข้และญาติมาก
เรียกว่าต้องระดมสรรพกำลังในการเสริมสภาพของจิตใจให้มีความอดทน หนักแน่น พร้อมสู้ภัย เนื่องจากกว่าจะฟื้นได้ในกรณีที่การปลูกถ่ายไขกระดูกประสบความสำเร็จก็จะต้องผ่านระยะของอาการข้างเคียงต่างๆ
ไม่ว่าจะเป็นอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ คลื่นไส้อาเจียน ไข้ ท้องเสีย อ่อนเพลียสุดๆ เป็นเวลาหลายๆ
สัปดาห์อย่างต่อเนื่อง คนไข้จึงรู้สึกไม่สบายและอ่อนเพลียมาก
อีกทั้งอาจมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น เช่น การติดเชื้อ เลือดออก โรคขับอวัยวะแปลกปลอม
โรคตับ ซึ่งจะยิ่งเพิ่มความไม่สบาย
คนไข้จึงต้องการการโอบอุ้มทั้งกาย ใจ และอารมณ์ เพราะเขาหรือเธอจะตกใจกลัวจากการรู้ว่าเป็นโรคร้าย
แล้วยังรู้สึกโดดเดี่ยว ขณะที่มีการเก็บตัวไว้ในเขตปลอดเชื้ออยู่หลายๆ วัน โดยญาติมิตรไม่อาจเยี่ยมได้ตามใจชอบ
ความรู้สึกท้อแท้อาจเกิดขึ้น
เมื่อคนไข้ฟื้นจากการปลูกถ่ายไขกระดูกจนกลับบ้านได้ ก็ยังต้องไปพักฟื้นที่บ้านอีก 2-4 เดือน
โดยไม่สามารถกลับไปทำงานได้เต็มเวลานานถึง 6 เดือนหลังปลูกถ่าย โดยใน 3-4 สัปดาห์แรกจะยังอ่อนเพลีย
ต้องการความช่วยเหลือ อีกทั้งยังต้องเทียวไปเทียวมาที่โรงพยาบาลเพื่อรับการตรวจติดตามผล
โดยที่เม็ดเลือดขาวส่วนใหญ่จะต่ำกว่าที่ควร จึงต้องจำกัดการสัมผัสบรรยากาศนอกบ้านในที่ชุมชน
อาจต้องใช้เวลาถึง 1 ปี กว่าไขกระดูกบริจาคจะทำงานได้ตามปกติ ระหว่างนั้นแพทย์จะต้องติดตามดูคนไข้อย่างใกล้ชิด
เพื่อเฝ้าระวังการติดเชื้อและโรคแทรกซ้อนอื่นๆ ที่อาจเกิดขึ้นได้
ชีวิตหลังการปลูกถ่ายอวัยวะจึงมีความสดชื่นและความวิตกกังวล กล่าวคือสดชื่นที่มีชีวิตอีกครั้งหนึ่ง
หลังจากป่วยเจียนตายมาแล้ว คุณภาพชีวิตส่วนใหญ่จึงดีขึ้น แต่ก็มีความวิตกว่าโรคอาจกำเริบ
แน่นอนว่า ผลสำเร็จของการปลูกถ่ายไขกระดูกเป็นการชุบชีวิตของคนใกล้ตาย แม้ว่าประสบการณ์ก่อนและหลังการปลูกถ่ายไขกระดูกจะทารุณโหดร้ายเมื่อมองย้อนกลับไป
แต่คนไข้จะรู้สึกว่าคุ้มค่าเสี่ยงอย่างแน่นอน
(update 11 มีนาคม 2003)
[ ที่มา..หนังสือ
นิตยสารใกล้หมอ ปีที่ 26 ฉบับที่ 7 กรกฎาคม 2545 ]
|
