หนังสือแสดงความยินยอม
ข้าพเจ้า นาย/นาง/นางสาว/อื่นๆ (ระบุ)
.................อายุ
.........ปี
อยู่บ้านเลขที่
ซอย/ตรอก
ถนน
ตำบล/แขวง
..................
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์
.................
ข้าพเจ้า ( ) ได้อ่าน " ข้อควรรู้ก่อนรับการตรวจเอดส์ " แล้ว
( ) ไม่ได้อ่าน
" ข้อควรรู้ก่อนรับการตรวจเอดส์ "
อย่างไรก็ดี ( ) มีผู้อ่าน " ข้อควรรู้ก่อนรับการตรวจเอดส์ " ให้ฟังแล้ว
คือ
( ) ได้รับคำอธิบายเกี่ยวกับข้อควรรู้ก่อนรับการตรวจเอดส์จากแพทย์
หรือเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์แล้ว
( ) มีโอกาสซักถาม และได้รับคำตอบเป็นที่พอใจแล้ว
ข้าพเจ้าได้รับการยืนยันว่า ข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้าในการรับการตรวจเอดส์นี้
จะได้รับการเก็บไว้เป็นความลับ จะไม่มีการเปิดเผยโดยปราศจากความยินยอมของข้าพเจ้า
เว้นแต่เป็นการเปิดเผยตามที่กฎหมายกำหนดหรือตามหน้าที่หรือเมื่อมีข้อบ่งชี้ และความจำเป็นในการวินิจฉัย
รักษาโรคหรือฟื้นฟูสภาพของข้าพเจ้า
ข้าพเจ้า ( ) มีความประสงค์จะขอรับการตรวจเอดส์จากสถานพยาบาล/สถาบันแห่งนี้หรือ
หรือ ( ) ยินยอมให้ ด.ช./ด.ญ./นาย/นางสาว
ซึ่งเป็นเด็กอายุน้อยกว่าสิบแปดปีหรือยังไม่บรรลุนิติภาวะด้วยการสมรส หรือเป็นผู้บกพร่องทางกายหรือจิต
ซึ่งไม่สามารถใช้สิทธิด้วยตนเองได้ และอยู่ในความปกครอง/ดูแลของข้าพเจ้า
ได้รับการตรวจเอดส์จากสถานพยาบาล/สถาบันแห่งนี้
หรือ ( ) ไม่มีความประสงค์ หรือไม่ยินยอมให้มีการตรวจเอดส์จากสถานพยาบาล/สถาบันแห่งนี้
ในกรณีที่ข้าพเจ้ามีความประสงค์หรือยินยอมให้มีการตรวจเอดส์จากสถานพยาบาล/สถาบันแห่งนี้
ข้าพเจ้าทราบและเข้าใจดีว่า ข้าพเจ้าได้รับผลกระทบต่างๆ ตาม (4) ในข้อควรรู้ก่อนการตรวจเอดส์ ทั้งนี้
ข้าพเจ้า ( ) ต้องการทราบผลการตรว
( )
ไม่ต้องการทราบผลการตรวจ
ลงนาม
...........
(
...............)
( ) ผู้ขอรับการตรวจ
หรือ ( )
ผู้เกี่ยวข้องกับผู้รับการตรวจโดยเป็น
( ) บิดา
( ) มารดา
( ) ผู้ปกครอง
( ) ผู้แทนโดยชอบธรรม
( ) อื่นๆ ระบุ
ลงนาม
...........
(
...............)
แพทย์/เจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ผู้ให้คำปรึกษาแนะนำ
ลงนาม
...........
(
...............)
พยาน
วัน
.เดือน
พ.ศ
...
|
|