สัปดาห์ที่ผ่านมาได้ร่วมประชุมทางวิชาการที่ต่างจังหวัดใกล้เคียงกรุงเทพฯ นี่เอง เป็นการประชุมระดับนานาชาติ
เพื่อแลกเปลี่ยนความคิดในเรื่องปัญหามะเร็งปากมดลูกในกลุ่มประเทศเอเชียตะวันออกเฉียงใต้
ซึ่งก็คือประเทศกลุ่มคาบสมุทรอินโดจีน รวมทั้งไทย พม่า ลาว เขมร เวียดนาม
แต่เนื่องจากเป็นที่สนใจของนักวิชาการในกลุ่มแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับโรคนี้ในประเทศต่างๆ รวม 19 ประเทศ
ซึ่งมีแพทย์จากในแถบประเทศคาบสมุทรอินโดจีน จากหลายทวีปทั้งออสเตรเลีย อเมริกาและยุโรป แม้มองโกเลีย
ญี่ปุ่นก็ยังมา มีการนำเสนอปัญหาทางสาธารณสุขของสตรี น่าสนใจมากผู้เข้าร่วมประชุมเต็มตลอด
ซึ่งถือว่าการประชุมประสพความสำเร็จดีมาก
โดยส่วนใหญ่แล้วการประชุมทางวิชาการแพทย์นั้น ยิ่งมาประชุมในสถานที่ตากอากาศด้วยแล้ว
ผู้เข้าร่วมประชุมมักจะถือโอกาสออกไปพักผ่อนเป็นช่วงๆ ได้เข้าร่วมประชุมตลอดโปรแกรม
เพราะมีส่วนรับผิดชอบในการจัดงานนี้ ทำให้มีความรู้สึกทั้งปิติและโศกเศร้าปนกันไป เหตุแห่งความปิติก็คือ
การสาธารณสุขของไทยเรานั้นอยู่ระดับมาตรฐาน ภาพรวมของไทยเราก็มีการจัดการทางสาธารณสุขได้ดี
มีการเก็บสถิติซึ่งแสดงถึงมาตรฐานทางการสาธารณสุข ไทยเรามีสถิติในทุกหมวดที่สำคัญ
ประเทศเดียวที่ยกเว้นคือสิงคโปร์ ซึ่งมีประชากรน้อยกว่ากรุงเทพฯ ซึ่งตัวเลขสถิตินั้นเป็นดังอาวุธนำวิถี
ที่จะนำพาไปสู่การสาธารณสุขที่ดีของประเทศโดยเฉพาะสุขภาพของแม่หญิงไทยและเป็นตัวเลขที่น่าสนใจใคร่รู้
ส่วนเรื่องเศร้าที่ปนมาค่อนข้างมากนั้นก็คือ สภาพการสาธารณสุขของประเทศเพื่อนบ้าน
ดังกล่าวแล้วว่าถ้ายกเว้นสิงคโปร์แล้ว ประเทศในคาบสมุทรอินโดจีน ประเทศไทยเรานับได้ว่า
มีมาตราฐานการสาธารณสุขล้ำหน้ากว่าประเทศอื่นๆ โดยเฉพาะเมื่อเทียบเคียงกับประเทศบ้านพี่เมืองน้องแล้ว
หัวใจพองโตลืมเรื่องค่าเงินบาทตก ลืมเรื่องลูกนักการเมืองที่มีอำนาจบาทใหญ่แต่จิตใจต่ำจนเป็นเรื่องไม่น่าเชื่อ
และน่าเศร้าปนกันไป
ประเทศเขมรหรือกัมพูชาซึ่งมีตัวแทนแพทย์เข้าร่วมประชุม 5 ท่าน ซึ่งนับได้ว่ามากทีเดียวพอๆ
กับประเทศลาวหรือสปล. ซึ่งมา 4 ท่าน ทั้งประเทศลาวและเขมรมีพยาธิแพทย์เพียง 1 คน
พยาธิแพทย์ซึ่งเคยถูกเปรียบว่าเป็นหมอที่รักษาหรือดูแลคนตาย ดูแลชิ้นเนื้อที่หมอผ่าตัดหรือหมอนำออกมาเพื่อพิสูจน์
ซึ่งคนที่ไม่ใช่หมอจะไม่ค่อยให้ความสำคัญ เพราะไม่ได้สัมผัสโดยตรงกับตัวผู้ป่วยหรือญาติ เหมือนหมอสูติ
หมอผ่าตัด หมอกระดูกฯ เป็นผู้ที่ศึกษาหลักการโดยแท้
ในทางการแพทย์แล้ว หมอพยาธิมีความสำคัญมาก เป็นเหมือนศาลฎีกาที่จะตัดสินคดีว่าผู้ป่วยนั้นๆ
เป็นโรคอะไร เพื่อจะได้ให้การรักษาที่เหมาะสมกับคนไข้ ต้องเน้นว่าเหมาะสมกับคนไข้ ไม่ใช่เหมาะสมกับโรค
เพราะโรคเดียวกัน แต่ในคนไข้ต่างกัน การรักษาดูแลก็ไม่เหมือนกันทีเดียว จะมีความแตกต่างกันไป
ตามสภาพคนไข้แต่ละคนที่ไม่เหมือนกัน เพียงแต่หลักการจะเป็นลักษณะเดียวกัน ตัวอย่างเช่นโรคเบาหวาน
ซึ่งชุกชุมในประชากรไทยเพราะกินดีอยู่ดีเกินไป บางคนต้องใช้ยา A บางคนต้องใช้ยา B บางคนต้องใช้ทั้ง A+B
เพราะปัจจัยที่บางทีมีโรคแทรกของอวัยวะบางอย่าง บ้างมีความดันสูงแทรกด้วย บ้างก็เป็นชนิดที่ดื้อยากินต้องฉีด
ในเด็กหรือคนอายุน้อยก็รักษาอย่าง อายุมากก็รักษาอีกอย่าง ไม่เท่านั้นการปรับขนาดของยาก็ต้องทำอย่างสม่ำเสมอ
ดังนั้นการตรวจติดตามเป็นระยะในโรคเรื้อรังจึงจำเป็น
พยาธิแพทย์นั้นเป็นปัจจัยสำคัญที่จะบ่งบอกว่ามาตรฐานการปฏิบัติทางการแพทย์
เพราะเป็นผู้ที่จะช่วยให้การวินิจฉัยโรคได้ถูกต้องแม่นยำ ปัจจุบันพยาธิแพทย์ยังต้องดูแลห้องปฏิบัติการ
ทางโลหิตทางน้ำเหลืองด้วย เป็นหมอที่ถูกสังคมลืมจนกระทั่งมีคุณหมอพรทิพย์ ซึ่งขออนุญาตเรียกตามชาวบ้าน
(อย่างเทิดทูน) ว่าคุณหมอหัวฟู ช่วยทำให้สังคมได้รู้จักคุณค่าของพยาธิแพทย์โดยเฉพาะทางนิติเวช
เมื่อสักประมาณ 10 กว่าปี มีภาพยนต์เกี่ยวกับหมอนิติเวชที่สนุกและน่าติดตาม
ซึ่งถ่ายทอดถึงการปฏิบัติงานของแพทย์นิติเวชในการช่วยงานตำรวจ มีชื่อว่าโคลัมโบ
ซึ่งแสดงให้เห็นถึงวิทยาการแพทย์ที่ช่วยดูแลสังคมได้ อาจจะด้วยอานิสงค์ของทั้งภาพยนต์
และคุณหมอท่านดังกล่าวก็ได้ ก็เลยทำให้ปัจจุบันมีกฎหมายออกมาให้การพิสูจน์ทราบทางนิติเวช (พิสูจน์ศพ)
ที่ตายโดยผิดธรรมชาติ ต้องมีแพทย์ร่วมด้วย ซึ่งแต่ก่อนไม่มี ตำรวจทำกันเอง จนเกิดคดีวิสามัญฆาตกรรมที่โด่งดังแห่งยุค
คือคดีโจด่านช้าง
ประเทศไทยแม้จะมีแพทย์ประมาณหมื่นเศษ แต่ก็มีพยาธิแพทย์ไม่กี่ร้อยคน ซึ่งไม่พอเพียง
แต่ไม่ถึงกับขาดแคลน เมื่อเทียบกับลาวหรือกัมพูชาที่อาจจะกล่าวได้ว่าทั้งสองประเทศแทยไม่มีเลย
ดังนั้นมาตรฐานการรักษาจึงยากที่จะได้มาตรฐาน ผลที่ตามมาคือจะไม่ทราบสถิติของความชุกชุมของโรคต่างๆ
ที่เกิดขึ้นในประเทศได้ ส่งผลให้ไม่สามารถที่จะมีเครื่องบ่งบอกทิศทางการดำเนินการทางสาธารณสุขที่มีประสิทธิภาพ
เมื่อเทียบกับประเทศไทยเรา ซึ่งมีการนำเสนอตัวเลขที่เด่นชัดถึงสถิติของปัญหาการสาธารณสุขของประเทศ
ทำให้มองภาพรวมของปัญหาออกชัดและรู้ว่ากำลังเผชิญปัญหาอะไรอยู่ และอนาคตปัญหาสาธารณสุขที่จะต้องเผชิญคืออะไร
แม้แต่ประเทศมาเลเซียซึ่งเป็นคู่แข่งทางเศรษฐกิจกลายๆ ของเรา เวียดนามก็ดี ก็ยังไม่มีตัวเลขสถิติดังกล่าว
การที่จะจัดทำสถิติดังกล่าวเป็นเรื่องที่จะต้องใช้ทั้งความร่วมมือของสถาบันการแพทย์ส่วนต่างๆ ความรู้และความขยัน
ในการเก็บรวบรวมวิเคราะห์วิจัย บนพื้นฐานของการวินิจฉัยโรคที่แม่นยำมาเป็นพื้นฐานมาก่อน นั่นคือ
เสาหลักเสาหนึ่งของการแพทย์ คือพยาธิแพทย์นั่นเอง รวมทั้งระบบการรายงาน
อดจะกล่าวถึงประเทศอีกประเทศหนึ่ง ประเทศที่มาร่วมประชุมคือ มองโกเลีย แพทย์หญิงที่มาร่วมประชุมหนึ่งท่าน
เป็นพยาธิแพทย์คนเดียวของประเทศ เธอจบแพทย์จากรัสเซียและไปฝึกฝนเป็นพยาธิแพทย์ที่ออสเตรเลีย
ประเทศของเธอยากจนมาก จากการพูดคุยกับเพื่อนแพทย์ชาวเกาหลีว่าในโรงพยาบาลทั่วๆ ไปก็ขาดแคลนอุปกรณ์
แม้น้ำเกลือก็มีไม่เพียงพอ หลังตายแล้วนึกไม่ออกว่าจะทำการผ่าตัดได้อย่างไร
ในประเทศไทยเราแม้สถานีแพทย์ตำบลยังมีน้ำเกลือไว้ล้างแผลเก็บตุนไว้ จากการนำเสนอสถิติ
ของปัญหาสาธารณสุขไทยมีตัวเลขที่น่าสนใจมาก ปัญหาการสาธารณสุขของไทยในครึ่งศตวรรษที่ผ่านมาเปลี่ยนแปลงไป
จากการที่สาเหตุการตายจากโรคติดเชื้อก็เปลี่ยนมาเป็นการตายจากอุบัติเหตุ ซึ่งเป็นวิธีของโรคที่พัฒนาแล้ว
รองลงมาเป็นโรคเลือดและหัวใจหรือกลุ่มโรคไม่ติดต่อ
การสาธารณสุขจะเป็นปัจจัยในการก่อปัญหาทางสาธารณสุข ถ้าสุขอนามัยไม่ดีดังที่พบในประเทศด้อยพัฒนา
ก็จะมีโรคติดเชื้อชุกชุม เช่น ประเทศไทยเมื่อ 40-50 ปี สาเหตุการเสียชีวิตจากโรคติดเชื้อทางเดินอาหาร
และทางเดินหายใจมีมาก โดยเฉพาะทารกเสียชีวิตจากทางเดินอาหารติดเชื้อมีสูงมาก พอถึงปัจจุบันประเทศเจริญขึ้น
โรคติดเชื้อลดลงกลายเป็นปัญหาของโรคไม่ติดต่อ คือโรคจากผลกระทบของการบริโภค โรคการเผาผลาญผิดปกติ
เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจจากไขมันสูง โรคเบาหวาน โรคไขข้อ และการที่มีอายุยืนยาว ก็ทำให้โรคมะเร็งเพิ่มมากขึ้น
จากการที่มีการรวบรวมสถิติโรคต่างๆ มาตลอด ประเทศไทยจึงมีการจัดการทางสาธารณสุขที่เหมาะสม
ผลทำให้ประชาชนมีสุขอนามัยดีแข็งแรงขึ้น ประกอบกิจกรรมหรือทำมาหากินได้มากขึ้น
ประเทศก็เจริญก้าวหน้าปัญหาสาธารณสุขก็เปลี่ยนไป
ปัจจุบันโรคที่กำลังเป็นปัญหาสาธารณสุข คือโรคจากทุโภชนาและโรคมะเร็ง โรคมะเร็งเป็นสถิติอันดับสาม
ในความชุกชุมแต่เป็นสาเหตุการตายอันดับหนึ่งในสตรีไทย มะเร็งที่ทำให้ติดอันดับหนึ่งมีสองมะเร็งคือ
มะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูก โดยมีมะเร็งปากมดลูกเป็นตัวนำ โดยเฉลี่ยมะเร็งปากมดลูกของประเทศ
มีอุบัติการณ์หรือความชุกโดยประมาณ 2035 คนต่อประชากรแสนคน ส่วนมะเร็งเต้านมจากเดิมเมื่อ 30 ปีเศษยังไม่ฮือฮา
คือยัง No Name อยู่นั้น ปัจจุบันเป็นดาวรุ่งพุ่งแรง
ในเขตกรุงเทพ หรือภาคกลางของประเทศพบว่า อุบัติการณ์มะเร็งเต้านมนั้นมากกว่ามะเร็งปากมดลูก
ทั้งนี้เพราะมะเร็งปากมดลูกนั้นตรวจง่ายและป้องกันได้ การดำเนินโรคช้า หมายถึงว่าเนื้อเยื่อปากมดลูก
จะกลายเป็นมะเร็งต้องใช้เวลา 5 ปีขึ้นไป การตรวจก็ง่าย ขบวนการตรวจค้นหามะเร็งก็ง่ายประสิทธิภาพยอมรับได้
และตัวต้นเหตุของโรคก็คือ เชื้อไวรัสหูดหงอนไก่ จึงทำให้มะเร็งปากมดลูกกล่าวได้ว่าเป็นมะเร็งที่ป้องกันได้
มีการศึกษากันมากโดยเฉพาะในประเทศไทยเรา มีความก้าวหน้าในการดูแลรักษามะเร็งปากมดลูกมาก
จนฝรั่งต้องมาดูงาน เนื่องจากมะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่ชุกชุมมาก และเป็นสาเหตุการตายอันดับหนึ่งของสตรีไทย
รัฐบาลเริ่มมองเห็นปัญหา ซึ่งในอดีตได้เคยกระตุ้นรัฐบาลมาหลายสิบปี เพิ่งจะยอมรับว่ามะเร็งปากมดลูก
เป็นปัญหาทางสาธารณสุขที่ควรให้การสนับสนุน
นายกรัฐมนตรีในขณะนั้น (ชวน) ยอมมาเป็นประธานคณะกรรมการมะเร็งเองเลย
และได้สนับสนุนการศึกษาและวางนโยบายการต่อสู้กับปัญหามะเร็งปากมดลูก
โดยกำหนดว่าในแผนพัฒนาประเทศจะต้องพยายามลดอัตราการเกิดมะเร็งลง 50 เปอร์เซ็นต์
และจะลดอัตราการตายลง 50 เปอร์เซ็นต์ โดยการเร่งระดมการตรวจค้นหามะเร็งในสตรีวัย 35 ปี ถึง 64 ปี
ที่ยังไม่เคยตรวจมาก่อนเลยใน 5 ปีให้ได้ปีละ 1 ล้านคน ใน 5 ปี จะได้ 5 ล้านคน
ซึ่งจะทำให้สามารถลดอุบัติการณ์เกิดมะเร็งและการตรวจลง 50 เปอร์เซ็นต์
ในปัจจุบันการตรวจมะเร็งชุกชุมในเขตเมือง โดยเฉพาะในภาคกลางเนื่องจากมีอัตราส่วนแพทย์ต่อประชากรสูง
โดยเฉพาะในกรุงเทพฯ แพทย์หนึ่งคนดูแลประชากรเพียง 1 พันคน ขณะที่ภาคอื่นๆ แพทย์หนึ่งคนจะดูแลประชากร
3 หมื่นขึ้นไป ทำให้อุบัติการณ์มะเร็งปากมดลูกแตกต่างกันไปแต่ละภาค
ในกรุงเทพฯ อุบัติการณ์มะเร็งเต้านมจึงสูงกว่าปากมดลูก แต่สถิติมะเร็งสตรีในภาคเหนือปรากฏว่า
มะเร็งปอดสูงกว่ามะเร็งปากมดลูกนั้น เนื่องจากมีชนกลุ่มน้อยชาวเขาเผ่าต่างๆ อยู่มาก ซึ่งชาวเขาเหล่านั้น
ยังคงสูบบุหรี่กันมากจึงเป็นสาเหตุนำอันหนึ่ง ขณะที่อุบัติการณ์มะเร็งในสตรีภาคตะวันออกเฉียงเหนือ
มีจำนวนเพิ่มขึ้น ที่แตกต่างจากภาคอื่นนั้นสาเหตุหนึ่งเนื่องจากนิสัยการอุปโภคบริโภคของประชากรภาคดังกล่าว
ที่นิยมบริโภคเนื้อดิบ อาหารหมัก ทำให้ประชากรภาคตะวันอกเฉียงเหนือเป็นโรคพยาธิใบไม้ในตับสูงมาก
จนติดอันดับต้นของโลก
ประกอบกับอุบัติการณ์การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบในประเทศไทยในอดีตสูงมาก โดยเฉลี่ยประมาณ 10 เปอร์เซ็นต์
กล่าวคือมีคนติดเชื้อไวรัสตับอักเสบประมาณ 6 ล้านคน จึงนับได้ว่า เป็นปัญหาสาธารณสุขของประเทศ
เพราะไวรัสตับอักเสบนั้นจะกลายเป็นมะเร็งตับได้สูง ถ้าไม่ได้รับการแก้ไข ในอนาคตประเทศไทยจะมีประชากร
ที่อ่อนแอจำนวนมากที่ไม่สามารถทำงานอย่างมีประสิทธิภาพได้ จึงได้มีแผนสาธารณสุขควบคุมไวรัสตับอักเสบ
โดยการให้วัคซีนแก่ทารก ที่แรกเกิดมาประมาณ 2 ทศวรรษซึ่งได้ปฏิบัติครอบคลุมไปทั้งประเทศ
ซึ่งทำให้อุบัติการณ์ไวรัสตับอักเสบจะลดลงในอนาคตและมะเร็งของตับจะลดลง
ในภาคใต้อุบัติการณ์มะเร็งของสตรีใกล้เคียงกับภาคกลางคือ มะเร็งปากมดลูกมาเป็นอันดับหนึ่ง
อันดับรองลงมาคือมะเร็งช่องปาก จะเห็นว่าแม้ประเทศเดียวกันแต่ก็แตกต่างกันแต่ละภาค
เพราะตัวแปรจากสภาพวัฒนธรรมทางการบริโภคและสภาพแวดล้อม และที่เป็นปัจจัยสำคัญคือ พันธุกรรม
ปัจจุบันพบว่ามีไม่น้อยกว่า 16 เปอร์เซ็นต์ที่มะเร็งต่างๆ มีเหตุจากพันธุกรรม
ยิ่งศึกษามากยิ่งพบน้ำหนักทางพันธุกรรมมากขึ้น ที่เด่นชัดคือมะเร็งเต้านม พบแล้วว่ามียีน
หรือหน่วยพันธุกรรมที่เรียกว่า BRCA1 และ BRCA2 ที่จะทำให้รู้ตำแหน่งแห่งที่ในหน่วยพันธุกรรม
และสามารถตรวจได้ทางห้องปฏิบัติงาน ไม่ยุ่งยากมากนัก แต่ราคายังแพงอยู่ ก็ด้วยเหตุจากพันธุกรรมนี่แหละ
ทำให้แต่ละเผ่าพันธุ์แต่ละกลุ่มชนเป็นโรคมะเร็งแตกต่างกัน เช่น ญี่ปุ่นเป็นมะเร็งกระเพาะมาก
คนจีนเป็นมะเร็งของโพรงจมูกมาก ฝรั่งเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่มาก หญิงไทยเป็นมะเร็งปากมดลูกมาก
แต่หน่วยพันธุกรรมที่ก่อปัญหามะเร็งปากมดลูกยังไม่พบแน่ชัดในคนไทย ซึ่งทางการแพทย์กำลังให้ความสนใจ
ในการที่จะหาต้นตอของโรคร้ายนี้ โดยในขั้นต้นพบว่าไวรัสหูดหงอนไก่เป็นตัวกระตุ้นให้หน่วยพันธุกรรมอันใดอันหนึ่ง
ของเซลล์ปากมดลูกผิดปกติ
เมื่อไม่รู้สาเหตุของโรคที่แท้จริง การดูแลปัญหาของโรคนี้ก็คือต้องป้องกันการเกิด
ด้วยการตรวจค้นหามะเร็งปากมดลูก ซึ่งดูง่าย แต่ในขบวนการดำเนินการนั้นต้องอาศัยบุคลากรหลายระดับ
ต้องใช้บุคลากรแพทย์หรือพยาบาลตรวจภายในปาก เก็บเนื้อเยื่อปากมดลูกมาแผ่บนแผ่นกระจก
มีการย้อมสีแผ่นกระจก โดยเจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการและจะต้องมีเจ้าหน้าที่เทคนิคมาดูคัดกรองว่า
แผ่นไหนมีความผิดปกติ ซึ่งจะมีขีดความสามารถแยกแยะผิดปกติกับปกติ ที่สำคัญต้องมีแพทย์เฉพาะทางพยาธิ
มาศึกษาให้การวินิจฉัยเบื้องต้นว่าผิดปกติขั้นไหนยังการวินิจฉัยโรคแล้ว ยังต้องมีแพทย์ทางสูติ-นรีเวช
มาดำเนินการตรวจพิเคราะห์แยกโรคต่อไปอีก
จะเห็นว่าต้องใช้บุคลากรหลายระดับและมีความชำนาญจำเพาะ ซึ่งประเทศไทยได้พยายามสร้างมาตลอด
แต่ก็ยังไม่เพียงพอ ทำให้กว่าจะได้ผลต้องรอนานเป็นเดือนโดยเฉพาะในต่างจังหวัด
ดังนั้นเมื่อมองภาพรวมของประเทศแล้ว การที่จะแก้ปัญหาให้เหมาะสมกับสภาพเศรษฐกิจของประเทศก็คือ
การทำการตรวจค้นในกลุ่มสตรีวัย 35 ปีถึง 60 ปี ทุกคน 5 ปีครั้ง ก็จะทำให้ลดโอกาสเกิดโรค
และการตายจากโรคมะเร็งปากมดลูกของประชากรไทยลง 50 เปอร์เซ็นต์ใน 5 ปี และถ้าทำต่อไปๆ
อุบัติการณ์ก็จะลดลงไปเรื่อยๆ
ในการศึกษาวิจัยก็มีวิธีที่จะแก้ปัญหา ในประเทศที่ขาดแคลนแพทย์อย่างบ้านพี่เมืองน้อง
โดยการสร้างขบวนการดูแลรักษาที่กระชับ โดยให้แพทย์หรือพยาบาลเข้าอบรมการดูแลรักษาที่เรียกว่า
การรักษาด้วยตาเปล่า คือการป้ายสารละลายของน้ำส้มที่ปากมดลูก จากนั้นสังเกตดูความผิดปกติที่เกิดขึ้น
แล้วทำการตัดทำลายออกโดยไม่รอผลการตรวจพิสูจน์
ผลศึกษาพบว่าได้ผลดีระดับหนึ่ง แม้จะไม่เท่ากับมาตรฐาน แต่ก็ดีกว่าไม่ได้ทำอะไรเลย
แต่ยังไม่น่าจะเหมาะกับประเทศไทยเรา ที่มีแพทย์เป็นหมื่นคน
(update 24 มิถุนายน 2002)
[ ที่มา...
นิตยสารแม่และเด็ก ปีที่ 24 ฉบับที่ 346 ธันวาคม 2543 ]
|
