นายแพทย์รุ่งโรจน์ ตรีนิติ
http://clinicrak.com
ความจริงเกี่ยวกับโรคเอดส์ในสถานการณ์ปัจจุบัน
- โรคติดเชื้อ HIV เป็นโรคเรื้อรังซึ่งมิอาจรักษาให้หายขาดได้
แม้จะใช้ยาต้านเอดส์ที่ดีที่สุดที่มีอยู่ในปัจจุบัน
- ขณะนี้มีคนไทยราว 1 ล้านคนที่ติดเชื้อ HIV
- สถานการณ์นี้ส่งผลกระทบต่อเศรษฐกิจทั้งในระดับครอบครัว
และประเทศชาติอย่างมหาศาล
- ประเทศไทยยังเป็นประเทศที่ยากจนและยังไม่หลุดพ้นจากภาวะตกต่ำทางเศรษฐกิจ
ส่งผลโดยตรงต่อขีดจำกัดด้านงบประมาณสาธารณสุข
- ด้านงบประมาณที่มีจำกัด ทำให้ต้องแบ่งสรรงบประมาณจำนวนหนึ่งจากผู้ป่วยโรคอื่นๆ
เพื่อใช้ดูแลผู้ป่วยติดเชื้อ HIV
ความเป็นจริงเกี่ยวกับยาต้านเอดส์ในปัจจุบัน
- สูตรยาที่เหมาะสมและยอมรับได้ในปัจจุบันคือการให้ยาต้านเอดส์ร่วมกันอย่างน้อย 3 ตัว
(Triple-Drug Regimen)
- อย่างไรก็ตามแม้ผู้ป่วยจะได้รับยาต้านเอดส์ 3 ตัว ก็ยังพบว่า 70 % ของผู้ป่วยเหล่านี้
ยังตรวจพบได้ด้วยวิธี
- Ultra-sensitive assay ผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะนำให้ใช้ยาต้านเอดส์ 4 ตัว
ในรายที่ HIV viral load มากกว่า 1 แสน copies/ml
- การใช้ยา 2 ตัว (dual nRTI) เป็นสูตรยาที่ไม่แนะนำ เนื่องจากประสิทธิภาพในการกดเชื้อไวรัส
มีเพียงระยะเวลาสั้น ส่วนยา 1 ตัว (Monotherapy) มีที่ใช้เฉพาะในการป้องกันการติดเชื้อ
จากแม่สู่ทารกในครรภ์เท่านั้น
- เนื่องจากยาต้านเอดส์มีราคาสูง จึงเป็นไปไม่ได้ที่จะให้ยาฟรีแก่ผู้ป่วยทุกรายด้วยยา 3 ตัว
หรือแม้แต่ 2 ตัว
- ผู้ป่วย HIV ในประเทศไทยส่วนใหญ่มักจะมาพบแพทย์เมื่อมีอาการมากแล้วคือ
อยู่ในระยะมีอาการหรือมีการติดเชื้อฉวยโอกาสแล้ว ทำให้การใช้ยาต้านเอดส์ยุ่งยากขึ้น
เนื่องจากผลข้างเคียงต่อยาต้านเอดส์สูงขึ้น และมีปฏิกิริยาระหว่างยาที่กินรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาส
กับยาต้านเอดส์ โดยเฉพาะยาริแฟมบิซิน
- ความสำเร็จในการรักษาผู้ป่วยขึ้นอยู่กับการรับประทานยาอย่างสม่ำเสมอ
รวมทั้งต้องมีการติดตามผลด้วยวิธีทางห้องปฏิบัติการที่ดี
เป้าหมายของการรักษาผู้ป่วยเอดส์ในประเทศไทย
- ให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี และมีชีวิตยืนยาวที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้
- ลดอุบัติการณ์ของการติดเชื้อเอดส์
- เป้าหมายสูงสุดสำหรับผู้ที่สามารถใช้ยาต้านเอดส์ได้คือ ให้มีปริมาณไวรัส HIV น้อยที่สุด
จนตรวจไม่พบ (Undetectable viral load) และ CD4 สูงที่สุดนานที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้
- ป้องกันเชื้อ HIV ไม่ให้เกิดการดื้อยา
- สำรองยาหรือสูตรยาอันจะเป็นทางเลือกในอนาคตหากเกิดกรณีเชื้อดื้อยา
แนวทางการรักษา
ในปัจจุบันการดูแลผู้ป่วยติดเชื้อ HIV/AIDS มีความยากลำบากมากขึ้น
นอกจากต้องมีความรู้ด้านยาต้านเอดส์และระบบภูมิคุ้มกันและยังต้องอาศัยความรู้
ทางด้านอายุรกรรมทุกด้าน ความรู้ความเข้าใจ ไม่จำเป็นต้องให้อย่างเร่งด่วน ยกเว้น
ในรายที่ป้องกันการติดต่อจากอุบัติเหตุในการดูแลผู้ป่วยหรือจากการข่มขืน
แพทย์ต้องพิจารณาการให้ยาต้านเอดส์อย่างรอบคอบเสียก่อน ดังต่อไปนี้
1. ผู้ป่วยอยู่ในระยะใด มีอาการจากเชื้อ HIV หรือภูมิคุ้มกันบกพร่องใกล้ถึงเวลา
จะติดเชื้อฉวยโอกาสแล้ว หรือไม่
2. ผู้ป่วยมีความสามารถซื้อยาต้านเอดส์ 3 ตัว พร้อมทั้งสามารถเสียค่าใช้จ่าย
ในการติดตามผลทางห้องปฏิบัติการคือ CD4 และ HIV viral load หรือไม่
3. ต้องมารับการรักษาและรับประทานยาอย่างสม่ำเสมอ
หากพิจารณาทั้งสามข้อโดยรอบคอบแล้ว จึงจะให้ยาต้านเอดส์อย่างน้อย 3 ขนาน
สูตรยาที่ให้ครั้งแรกสำคัญที่สุด ถ้าสูตรที่เลือกไม่มีประสิทธิภาพ โอกาสที่สูตรยาที่ให้หลังๆ
จะได้ผลยิ่งน้อยลง ผู้รักษาต้องทราบถึงผลข้างเคียงของยาทั้งระยะสั้นและระยะยาว
รวมทั้งปฏิกิริยาของยาต้านเอดส์ กับยาอย่างอื่นๆ ให้การป้องกันและรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาส
และดูแลโรคที่เกิดขึ้นในระบบต่างๆ ของร่างกาย
หลังจากที่ได้ยาต้านเอดส์ต้องมีการติดตามทางห้องปฏิบัติการว่าเชื้อตอบสนองต่อยา CD4
เพิ่มจำนวนขึ้น และ Viral load ลดลงจนวัดไม่ได้ในเลือด ถ้าเชื้อไม่ตอบสนองต่อยาเท่าที่ควร
หลังจากใช้ยาไประยะหนึ่ง เช่น มากกว่า 6 เดือน อาจต้องพิจารณาปรับสูตรยาใหม่
โรค HIV/AIDS เป็นโรคที่สิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายมากที่สุดโรคหนึ่ง ค่ายาต้านเอดส์
เป็นเพียงส่วนหนึ่งของค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษา หลายครั้งแพทย์จะตัดสินใจไม่ให้ยาต้านเอดส์
เพราะเห็นว่าผู้ป่วยไม่สามารถจะทำตามเงื่อนไขอย่างเคร่งครัดได้ ผลเสียของการใช้ยาต้านเอดส์
ไม่ถูกต้องคือ การสูญเสียเงินโดยเปล่าประโยชน์ เกิดเชื้อดื้อยาซึ่งสามารถแพร่กระจายให้แก่ผู้อื่นได้
ถึงแม้แพทย์จะไม่ให้ยาต้านเอดส์ เนื่องจากยาผู้ป่วยไม่สามารถซื้อยาต้านเอดส์ 3 ขนาน
ไม่สามารถออกค่าใช้จ่ายสำหรับห้องปฏิบัติการ หรือไม่ร่วมมือในการรักษา แต่แพทย์ก็ยังสามารถ
ดูแลผู้ป่วยเอดส์ให้มีคุณภาพชีวิตที่ดี และมีชีวิตที่ยืนยาวขึ้นได้ไม่มากก็น้อย ด้วยการดูแลป้องกัน
และรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาส
เนื่องจากความจำกัดในด้านงบประมาณ ความพร้อมของแพทย์ ห้องปฏิบัติการ
รวมทั้งผู้ป่วยในการรักษา ตลอดจนอุบัติการณ์ของโรคติดเชื้อฉวยโอกาสที่แตกต่าง
จากประเทศที่เจริญแล้ว โดย สิ้นเชิง ทำให้แนวทางการดูแลผู้ป่วย HIV/AIDS ของประเทศไทย
ไม่จำเป็นต้องเป็นแนวทางที่เหมือนกันกับของประเทศที่เจริญแล้ว
แพทย์จะให้ยาต้านเอดส์แก่ผู้ที่มีอาการ (Symptomatic HIV infection) สำหรับผู้ป่วยที่ยังไม่มีอาการ
อาจจะชลอการรักษาให้ช้าลงคือ รอให้ CD4 ต่ำลงมาถึง 200-250 ก่อน สำหรับในรายที่สามารถวัด
viral load ได้ แพทย์จะพิจารณาให้การรักษาหรือติดตามอย่างใกล้ชิด เมื่อ viral load มากกว่า 1 แสน
copies/ml และ CD4 อยู่ระหว่าง 250-350 ข้อดีของการชลอการรักษาคือเป็นการประหยัด
หลีกเลี่ยงผลข้างเคียงของยาต้านเอดส์และป้องกันโอกาสเกิดเชื้อดื้อยา เนื่องจากผู้ป่วยรับประทานยา
ไม่สม่ำเสมอเมื่อให้เร็วเกินไป
( ดัดแปลงจาก คำแนะนำในการดูแลผู้ใหญ่ที่ติดเชื้อเอดส์ในประเทศไทย
ของสมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย 2544 )
(update 8 มิถุนายน 2001)
|
