มาที่นี่ที่เดียว ได้อ่านบทความทางด้านการแพทย์ ภาษาไทย จากเกือบทุกโฮมเพจที่มีใน INTERNET
ถ้าที่นี่ขัดข้อง ไปที่นี่ก็ได้ครับ i.am/thaidoc หรือ hey.to/yimyam

[ คัดลอก จากนิตยสารแม่และเด็ก ปีที่ 20 ฉบับที่ 306 สิงหาคม 2540 ]

อุจจาระร่วงในเด็ก

พ.ญ.ลำดวน นำศิริกุล


องค์การอนามัยโลก ได้กำหนดคำจำกัดความ โรคอุจจาระร่วง ว่า เป็นภาวะที่มีการถ่ายอุจจาระ ร่วงเป็นน้ำมากกว่า 3 ครั้งต่อวัน หรือถ่ายมูกหรือปนเลือด อย่างน้อย 1 ครั้ง ใน 24 ชั่วโมง

การถ่ายบ่อยครั้ง แต่ลักษณะอุจจาระปกติ หรือทารกแรกเกิด ในระยะถ่ายขี้เทา อุจจาระนิ่ม เหลว แม้ถ่ายบ่อยครั้ง ก็ยังไม่ถือว่าเป็นโรคอุจจาระร่วง

โรคอุจจาระร่วง เฉียบพลัน อาจเป็นหลายชั่วโมง หรือหลายวัน มักจะหายภายใน 7 วัน
ถ้าเป็นนานเกิน 2 สัปดาห์ เรียกว่า อุจจาระร่วงยืดเยื้อ
หากเป็นนานเกิน 3 สัปดาห์ เรียกว่า อุจจาระร่วงเรื้อรัง
นอกจากนี้ อุจจาระเรื้อรัง ยังเป็นคำที่ใช้สำหรับอุจจาระร่วง ที่มีสาเหตุจากโรคอื่น ๆ ที่ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ เช่น แพ้นม ต่อมไทรอยด์ทำงานมาก ต่อมหมวกไตทำงานน้อย เป็นต้น

สาเหตุของอุจจาระร่วงเฉียบพลัน ส่วนใหญ่เกิดจาการติดเชื้อ
ข้อมูลโดยเฉลี่ย

ความต้านทานทั่วไป
อายุและโภชนาการมีส่วนสำคัญมาก เด็กอายุต่ำกว่า 2 ขวบ ติดเชื้อแล้วเกิดอาการอุจจาระร่วงบ่อย จนชาวบ้านทั่วไปนำมาสัมพันธ์กับช่วงพัฒนาการของเด็กว่า ที่เด็กถ่ายวันละ 3-4 ครั้ง เพราะเด็กกำลังยืดตัว เป็นต้น เด็กทารกที่มีภาวะทุพโภชนาการ มักมีอุจจาระร่วงบ่อย และมีอาการมาก ยิ่งทำให้ ภาวะทุพโภชนาการหนักขึ้นไปอีก

ความต้านทานฉพาะที่
เชื้อโรคที่ปนเปื้อนมากับอาหารและน้ำ เมื่อคนกลืนเข้าสู่กระเพาะจะถูกกรดทำลายลงก่อน ที่เชื้อจะผ่านลงไปถึงลำไส้เล็ก ถ้ามีกรดลดลงเชื้อจำนวนน้อย อาจก่อให้เกิดโรคได้ เนื่องจากกรดในกระเพาะต่ำเกินไป จนไม่พอทำลายเชื้อ ซึ่งเกิดในพวกที่สร้างกรดน้อย ได้สารพวกด่าง หรือดื่มน้ำมาก จนกรดในกระเพาะเจือจาง และทารกที่ขาดอาหาร จะมีกรดในกระเพาะน้อย ภาวะเช่นนี้ ถ้าได้รับเชื้อขนาดที่คนปกติไม่เกิดโรคก็เกิดโรคได้รุนแรง น้ำนมแม่ และ Intestinal Antibodies (ภูมิคุ้มกันในลำไส้) จะจับเชื้อ และป้องกันมิให้เชื้อ จับติดกับเยื่อบุผนังลำไส้ หรืออาจรบกวน การแบ่งตัวของเชื้อที่กลืนลงไป เชื้อปกติที่อยู่ในลำไส ้ก็มีส่วนช่วยป้องกันการติดเชื้อ โดยเชื้อที่อยู่ในลำไส้ตามปกติ จะไปแย่งอาหาร กับเชื้อ ที่อาจก่อพยาธิสภาพ ทำให้เชื้อที่อาจก่อพยาธิสภาพแบ่งตัวได้ไม่ดี

การบีบตัวของลำไส้ ถ้าเป็นกลไกธรรมชาติ ในการป้องกันโรค การที่ลำไส้บีบตัวเร่งรีดของเหลว ซึ่งมีเชื้อโรค และสารพิษออกจากร่างกาย จะเป็นเหมือนการชะล้างเชื้อออกจากกร่างกาย ทำให้เชื้อและสารพิษมีระยะเวลาสัมผัสกับเยื่อบุลำไส้ได้น้อยลง โอกาสที่จะก่อภยันอันตราย และก่อพยาธิสภาพมีน้อยกว่าในรายที่มีการบีบตัวของลำไส้น้อย

กลไกการก่อให้เกิดท้องร่วงเกิดจาก
  • เชื้อปล่อยสารพิษ เช่น อหิวาต์ทำให้ท้องเสียเป็นน้ำ
  • เชื้อเข้าไปทำลายเยื่อบุลำไส้ เช่น เชื้อบิด (Shigella) ทำให้ถ่ายเป็นมูกเลือด ทำให้ปวดเบ่งมาก

อุจจาระลักษณะเป็นน้ำ เป็นผลของการดูดซึมเกลือแร่ และน้ำจากโพรงลำไส้ ตรงตำแหน่ง ลำไส้เล็กลดลง ร่วมกับมีการหลั่งเกลือและน้ำจากเซลล์ของเยื่อบุลำไส้ เกิดมีของเหลวเคลื่อนสู่ลำไส้ใหญ่ มากเกินความสามารถที่ลำไส้ใหญ่จะดูดซึมเกลือและน้ำได้

กลไกทำให้เกิดการเสียเกลือและน้ำไปทางอุจจาระได้แก่
  • ของเหลวผ่านเร็ว ลำไส้เล็กดูดซึมไม่ทัน เนื่องจากลำไส้บีบตัวรีดของเหลวสู่ลำไส้ใหญ่ เร็วเกินไป
  • การดูดซึมบกพร่อง ตามปกติลำไส้เล็กจะดูดซึมน้ำได้เกือบหมดในแต่ละวัน คนเรารับประทานอาหาร 2 ลิตร ร่างกายหลั่งน้ำย่อยออกมาอีก 7 ลิตร รวมของเหลว 9 ลิตร ซึ่งในยามปกติ ถูกดูดซึมเข้าสู่ร่างกายเกือบหมด เหลือน้ำที่ออกมากับอุจจาระประมาณ 100-200 ซีซีต่อวัน ในภาวะที่เกิดความผิดปกติในการดูดซึม จะทำให้เสียน้ำไปทางอุจจาระ มากกว่า 200 ซีซีต่อวัน
  • ภาวะหลั่งเกิน อุจจาระมีลักษณะเป็นน้ำมาก เนื่องจากลำไส้หลั่งของเหลวออกมามากผิดปกติ ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อที่สร้างพิษ เช่น อหิวาต์ เป็นต้น

สารอื่น ๆ ก็มีฤทธิ์ทำให้เกิดภาวะหลั่งเกินได้มากขึ้น เช่น Prostaglandin bile Acid (กรดของน้ำดี) เป็นต้น

Rotavirus เป็นสาเหตุส่วนใหญ่ของอุจจาระร่วงในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ขวบ ตัว Rotavirus ทำลายเซลล์ ที่โตเต็มที่ ของเยื่อบุลำไส้ ซึ่งปกติเซลล์ที่เติบโตเต็มที่ของเยื่อบุลำไส้ จะทำหน้าที่ดูดซึมอาหาร แต่เนื่องจาก Rota Virus N ทำลายเซลล์ที่โตเต็มที่แล้ว เหลือแต่เซลล์อ่อน ซึ่งทำให้ย่อยแล็กโทส ในนมไม่ได้ เมื่อให้อาหารนมในระยะนี้จะเกิดอาการอุจจาระร่วงมากขึ้น เพราะร่างกายดูดซึม Lacose ในนมไม่ได้

เซลล์อ่อนเหล่านี้ นอกจากดูดซึมบกพร่องแล้ว ยังหลั่งของเหลวเข้าสู่โพรงลำไส้ด้วย

นอกจากนี้เชื้อ โรต้าไวรัส ยังทำให้เกิดภยันตรายต่อเยื่อบุลำไส้ด้วย เชื้อที่ทำลายลำไส้ ได้แก่ เชื้อบิดไม่มีตัว (Shigella) (Samonella) เชื้อที่ทำให้เกิดไข้ไทฟอยด์ เชื้อบิดมีตัว (Entamoeba Histolytica) เชื้อเหล่านี้ นอกจากจะทำให้การดูดซึมลดลง ยังทำให้มีภาวะหลั่งเกิน และการดูดซึมของลำไส้ใหญ่ลดลง แต่อาการเสียน้ำและเกลือไม่รุนแรง เพราะเกิดพยาธิสภาพ เป็นหย่อม ๆ อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่มีอาการเป็นบิดจะเสียน้ำไปทางอุจจาระประมาณ 30 ซีซี ต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกก.ต่อวัน และถ้ามีเลือดปนอุจจาระออกมามาก ในรายที่เป็น รุนแรง ในผู้ใหญ่จะเสียโปรตีนประมาณเท่ากับ เสียพลาสมาในเลือด 500 ซีซีต่อวัน

ชนิดของท้องเสีย
ลักษณะอาการของอุจจาระร่วงแบ่งได้ดังนี้
  • Secretory Diarrhea อุจจาระร่วงที่เกิดจาก การหลั่งของเหลวในลำไส้มากกว่าปกติ เช่น เชื้ออหิวาต์ E coli ทำเป็นพิษ ผู้ป่วยจะถ่ายอุจจาระมีน้ำมากตลอด งดอาหาร เกลือ น้ำตาลทางปาก แล้วยิ่งถ่ายมาก อุจจาระจะมีโซเดียมสูง
  • Absorotive Diarrhea ท้องเสียที่ เกิดจาการดูดซึมผิดปกติ เชื้อที่พบบ่อยคือ Rotavirus เมื่อให้อาหารแล้ว ผู้ป่วยยิ่งถ่ายมาก หยุดอาหาร อาการดีขึ้น โซเดียมในอุจจาระน้อย ถ้าดูดซึม Lactose ในนมไม่ได้ อุจจาระจะเป็นน้ำ มีฟองและกลิ่นเหม็นเปรี้ยว
  • Dysenteric Diarrhea เป็นอุจจาระร่วงที่มีการหลั่งผิดปกติ ของลำไส้เล็ก ร่วมกับการดูดซึมของลำไส้ใหญ่เล็กลดลง อุจจาระมีลักษณะถ่ายเป็นน้ำมากในช่วงแรก ช่วงหลังจะถ่ายบ่อย ครั้งละน้อย ๆ ปวดเบ่ง อุจจาระมีมูกเลือด

เพื่อประโยชน์ในการรักษาผู้ป่วย ผู้เชี่ยวชาญองค์การอนามัยโลก จึงแบ่งความรุนแรง ของภาวะขาดน้ำ ไว้ด้วยกัน 3 ระดับ คือ
1. ไม่มีอาการขาดน้ำ
2. มีอาการขาดน้ำบ้าง
3. มีอาการขาดน้ำรุนแรง
อาการ ไม่ขาดน้ำ ขาดน้ำบ้าง ขาดน้ำรุนแรง
อาการทั่วไป สบายดี งอแง กระสับกระส่าย ซึม ไม่ค่อยรู้สึกตัว
กระหม่อม แบน บุ๋ม บุ๋มมาก
ตา ปกติ ตาลึก ตาลึกมาก
น้ำตา ปกติ ไม่ค่อยมีน้ำตา ไม่มีน้ำตาเวลาร้องไห้
ปากและลิ้น เปียกชื้น แห้ง แห้งมาก
อาการกระหายน้ำ ดื่มปกติไม่หิวน้ำ กระหายน้ำตลอดเวลา ดื่มน้ำได้น้อยหรือดื่มไม่ได้
จับดูผิวหนัง จับตั้งจะคืนลงเร็ว จับตั้งแล้ว คงอยู่นานเกิน 2 นาที จับตั้งแล้วคงอยู่นาน

การวินิจฉัยเบื้องต้น

การรักษาโรคอุจจาระร่วง
การศึกษาโรคอุจจาระร่วง ทำให้ทราบถึงกลไกของการเสียเกลือและน้ำ นักวิทยาศาสตร์ได้พยายาม ทดลองหาแนวทางให้ลำไส้ดูดซึมเกลือและน้ำคืนสู่ร่างกายในภาวะนี้ โดยพบว่า การดูดซึมเกลือนั้น จะเกิดได้เต็มที่ที่เยื่อบุผิวลำไส้ ถ้าของเหลวในลำไส้มีโซเดียม กลูโคส และกรดอะมิโน โดยสารอาหารทั้งสามจะจับกับพาหะตัวเดียวกันเพื่อเข้าเซลล์

ปกติแล้วในภาวะที่เป็นโรคอุจจาระร่วง ของเหลวในโพรงลำไส้มีโซเดียมอยู่แล้ว แต่ดูดซึมไม่ได้ เพราะความเข้มข้นของกลูโคสอยู่ระดับต่ำ (ประมาณเท่ากับน้ำตาลในเลือดคือ 100 มิลลิกรัม%) ความเข้มข้นของสารน้ำที่จะส่งเสริมให้มีการดูดซึมสูงสุด คือ มีโซเดียมใกล้เคียงกับพลาสมาในเลือด และมีน้ำตาลกลูโคส 2 กรัม% ผู้เชี่ยวชาญองค์การอนามัยโลกจึงแนะนำสูตรน้ำเกลือ ORS (ซื้อได้ตามร้านขายยา ทั่วไป)

ได้มีการนำ ORS มาใช้กันอย่างกว้างขวางกับโรคอุจจาระร่วงทุกสาเหตุตั้งแต่ปี พ.ศ.2523 เป็นต้นมา ก็พบว่าสามารถลดอัตราตายในเด็กต่ำกว่า 5 ขวบ ได้เป็นที่น่าพอใจ ต่อมาได้มีผู้พยายามพัฒนาสูตร ORS ผลที่สุดพบว่า ORS ที่ใส่แป้งแทนน้ำตาลกลูโคส (Rice - Base ORS ) ดีกว่า ซึ่งตรงกับการปฏิบัติการรักษาของไทยมาก แต่เก่าก่อนที่ใช้น้ำข้าวใส่เกลือป้อนเด็กเวลาเป็น โรคอุจจาระร่วง
หัวใจสำคัญของการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคอุจจาระร่วงคือ
1. ป้องกันมิให้ผู้ป่วยเกิดภาวะขาดน้ำ
2. รักษาแก้ไขภาวะขาดน้ำ (ถ้ามี )
3. ให้อาหารรับประทานระหว่าง และหลังที่มีอุจจาระร่วง โดยให้อาหารที่เหมาะสม ในปริมาณน้อย ๆ และบ่อย เพื่อป้องกันภาวะขาดอาหาร

การป้องกันภาวะขาดน้ำ
เมื่อผู้ป่วยถ่ายอุจจาระมีน้ำมากกว่าปกติ 2 ครั้งขึ้นไป ควรเริ่มต้นให้การรักษา โดยให้อาหารเหลว เพิ่มขึ้นเพื่อทดแทนเกลือและน้ำที่ถ่ายออกไปจากร่างกาย เพราะถ้าบ่อยให้ถ่ายหลายครั้งก่อนจึงรักษา หรือรอให้อาการขาดน้ำปรากฏ จะเสี่ยงต่อภาวะขาดน้ำเนื่องจากอาการขาดน้ำ ปรากฏช้ากว่า การขาดจริงมาก การให้อาหารเหลวตั้งแต่ระยะแรก กินอาหารครั้งละน้อย ๆ และบ่อยเพื่อให้ย่อย และดูดซึมได้ทันนั้น นับเป็นการรักษาเบื้องต้น พร้อมกับให้อาหารที่เคยได้รับอยู่ เช่นให้นมแม่ตามปกติ และนมผสมควรลดปริมาณลงครึ่งหนึ่งต่อมื้อ สลับกับของเหลว หรือถ้าเป็นทารกอายุต่ำกว่า 6 เดือน ให้นมผสมเจือจาง

อาหารเหลวที่ทำ หรือเตรียมขึ้นได้ที่บ้านนั้นมีมากมาย เช่น น้ำข้าว น้ำผสมน้ำตาลใส่เกลือ น้ำแกงจืด อาหารจำพวกแป้ง เผือกมันต่าง ๆ ซึ่งสามารถเตรียมรับประทาน ในขณะเกิดอาการอุจจาระได้ โดยยึดหลักที่ว่า ของเหลวนั้นควรมีน้ำตาลกลูโคสไม่เกินร้อยละ 2 และมีเกลือร้อยละ 0.3

ดังนั้นถ้าจะเตรียมทีละถ้วย หรือแก้วจะมีปริมาณเท่ากับ 8 ออนซ์ หรือ 240 ซีซี ให้เติมน้ำตาล และเกลือปริมาณดังนี้
พวกน้ำตาล กลูโคส = 1 ช้อนชา
= แป้งช้อนตักแกงปาด
= ข้าวเหนียว 1ปั้น
= มัน หรือเผือก 1 ช้อนตักแกง พูน
เกลือ เกลือแกง = 0.6 กรัม
= ใช้ 2 นิ้วหยิบเกลือ 2 ครั้ง
= น้ำปลาครึ่งช้อนชา
สูตรอาหารสำหรับเด็กท้องเสีย

นอกจากนี้ยังมีเกลือแร่ ที่ขายตามร้านขายยาหลายชนิด ก็สามารถซื้อมาให้เด็กรับประทาน เวลาท้องเสียได้เช่น น้ำตาลผงเกลือแร่แก้ท้องร่วงขององค์การเภสัชกรรม ORS (Oral Rehydration Salts) ซึ่งเตรียมโดย เทผงยาทั้งซองละลายในน้ำสะอาด เช่น น้ำต้มสุกที่เย็นแล้ว หรือน้ำฝนประมาณ 750 ซีซี (1 ขวดสุรากลม) ใช้ดื่มมาก ๆ เมื่อเริ่มมีอาการท้องร่วง ถ้าถ่ายบ่อยให้ดื่มบ่อยครั้งขึ้น ถ้าอาเจียนด้วย ให้ดื่มทีละน้อยแต่บ่อยครั้ง

ขนาดการใช้
เด็กอายุ 7 ปีขึ้นไป และผู้ใหญ่ดื่มมาก ๆ ต่างน้ำวันละ 2-3 ซอง เด็ก 1-6 ปี ดื่มให้หมดขวดในเวลา 6-8 ชั่วโมง และดื่มต่อไปจนกว่าอาการจะดีขึ้น
เด็กทารกให้ดื่มทีละน้อย สลับกับน้ำเปล่าให้หมดขวดภายใน 24 ชั่วโมง และดื่มต่อไป จนกว่าอาการจะดีขึ้น
สรรพคุณ
ทดแทนการเสียน้ำ ในรายที่มีอาการท้องร่วง หรือในรายที่อาเจียนมาก ๆ หรือเสียเหงื่อมาก ๆ ก็ได้

อย่าละลายผงน้ำตาลเกลือแร่ในน้ำร้อน เมื่อละลายเกิน 24 ชม. ยาจะบูดเสียไม่ควรใช้อีก

ปริมาณอาหารเหลว ที่ให้ในช่วงท้องเสียควรให้เท่ากับปริมาณอุจจาระที่ถ่ายออกมาแต่ละครั้ง ถ้าตวงไม่ได้ให้ใช้กะปริมาณทดแทนอุจจาระทุกครั้งที่ถ่ายเป็นน้ำมาก ๆ 1 ครั้ง ให้ของเหลวทดแทน โดยประมาณปริมาตรดังนี้
- เด็กอายุน้อยกว่า 2 ขวบ ให้ 50-100 ซีซี (1/4 หรือ ? ถ้วยหรือแก้ว)
- เด็กอายุเกิน 2 ขวบ ให้ 100-200 ซีซี (1/2-1 แก้วหรือถ้วย)
- ผู้ใหญ่ให้ 1-2 ถ้วยหรือแก้ว

การเฝ้าระวังการขาดน้ำ
เมื่อให้การรักษาเบื้องต้นแล้ว จะต้องเฝ้าสังเกต เด็กว่ากินได้ดีหรือไม่ถ้ากินได้ดี เล่นได้ ร่าเริง นอนหลับได้ไม่ต้องร้องกวน ถ่ายปัสสาวะออกดี ถ่ายอุจจาระบ้าง มีเนื้ออุจจาระมากขึ้น ถึงแม้ยังไม่หยุดถ่ายแต่ทั่ว ๆ ไปเด็กดีก็ให้การรักษาต่อไป ถ้าอุจจาระน้อยกว่า 6 ครั้งต่อวัน และข้นก็ให้เพิ่มอาหารให้อีกแต่ละครั้ง เช่น กินนมแค่ 3 ออนซ์/ครั้ง ก็เพิ่มเป็น 4 ออนซ์ และเข้าสู่ปริมาณปกติใน 2-3 วัน

อาการต่อไปนี้ถ้าเกิดขึ้น ต้องได้รับการตรวจรักษาโดยแพทย์

  1. ถ่ายอุจจาระจำนวนมาก
  2. อาเจียนซ้ำ ๆ หลังกินอาหารเหลว
  3. แสดงอาการกระหายน้ำมาก
  4. ไม่ยอมกินอาหารหรือดื่มน้ำ
  5. มีเลือดในอุจจาระ
การรักษาภาวะขาดน้ำด้วยสารน้ำ
ขาดน้ำเล็กน้อย ให้ ORS 50 ซีซี ต่อกก. ใน 4 ชม. หรือ เด็ก 2 ออนซ์/กก. หรือ 2 เท่าของปริมาณนม ที่เคยกินใน 4 ชม.
ขาดน้ำเห็นได้ชัด ให้ ORS 100 ซีซีต่อ กก. ใน 4 ชม. เด็ก 3 ออนซ์/กก. หรือ 3 เท่าของนม ที่เคยกินใน 4 ชม.
ขาดน้ำรุนแรง ต้องให้น้ำเกลือทางเส้นเลือด เมื่ออาการดีขึ้นหายจากภาวะช็อกก็ให้กิน ORS
เด็กที่กินนมแม่ ให้นมแม่ร่วมด้วยตั้งแต่ต้น

การรักษาหลัง 4 ชม.
เด็ก ให้ลดปริมาณอาหารที่เคยรัปบระทาน ลงประมาณครึ่งหนึ่ง แล้วเสริมด้วย ORS 100 ซีซี/กก./วัน เช่นเคยกินนมมื้อละ 6 ออนซ์ ให้กินเพียง 3 ออนซ์ เสริมด้วย ORS อีก 3 ออนซ์
ผู้ใหญ่และเด็กโต ให้อาหารเหลวพวกแป้ง และข้าว เป็นพวกข้าวต้ม โจ๊ก ถ้าถ่ายมากเสริมด้วย ORS ปริมาณเท่ากับอุจจาระที่ถ่ายออกแต่ละครั้ง

หัวใจของความสำเร็จในการรักษาอุจจาระร่วงด้วย ORS คือเริ่มให้การรักษาตั้งแต่ระยะแรก โดยใช้ช้อนป้อน หรือจิบ ORS (หรือน้ำเกลือแร่ผสมน้ำตาล ที่เตรียมเองตามสูตรที่ให้ไว้ข้างต้น) ครั้งละน้อยๆ และบ่อย ๆ กินนมแม่ น้ำข้าว ข้าวต้ม โจ๊กใส่เกลือ

การให้ยาปฏิชีวนะ ให้ใช้ในรายที่สงสัยหรือวินิจฉัยว่า
1. เป็นอหิวาต์เพื่อควบคุมการระบาด
2. พวกที่ติดเชื้อที่ทำให้เกิดการอักเสบของลำไส้ เช่น พวกบิด

พ.ญ.ลำดวน นำศิริกุล


ขอบคุณนิตยสารแม่และเด็ก ที่อนุญาตให้นำมาเผยแพร่

[ BACK TO LIST]
main พบแพทย์ คอมพิวเตอร์ เรื่องบ้าน เรื่องรถ เรื่องกฏหมาย เรื่องของผู้บริโภค เรื่องเบาๆ คลายเครียด

มีปัญหาสุขภาพ ที่นี่มีคำตอบ ห้องสมุดE-LIB[ hey.to/yimyam ][ i.am/thaidoc ]

Best view with [IE3.02][NETSCAPE 4.05][OPERA 3.21]resolution 800x600