ภาวะกระดูกพรุน OSTEOPOROSIS

พ.ญ.ลำดวน นำศิริกุล

Osteoporosis คือ ภาวะที่ปริมาณกระดูกในร่างกาย ต่ำกว่าปกติ เมื่อเทียบกับประชากรที่มีรูปร่างและน้ำหนัก ในกลุ่มเดียวกัน โดยนัยนี้การวินิจฉัยว่าผู้ใดเป็น Osteoporosis ย่อมต้องเปรียบเทียบกับปริมาณมาตรฐานอายุ ก็เป็นตัวแปรที่สำคัญ เพราะหลังจากเติบโตเป็นผู้ใหญ่แล้วปริมาณกระดูกในร่างกาย จะลดลงตามอายุ เนื่องจากเราไม่มีค่าตัวเลขมาตรฐานของปริมาณกระดูกในร่างกาย ในแต่ละเพศและวัย ในการวินิจฉัยจึงอาศัยลักษณะของคนไข้เป็นสำคัญ ได้แก่ กระดูกหักง่ายหลังค่อยๆ โก่งขึ้นมา จากภาพถ่ายรังสีจะพบ ความหนาแน่นของกระดูกน้อยลง ลายเส้นกระดูกเบาบาง ความสามารถในการดูดซับรังสี Photon น้อยลง เป็นต้น สาเหตุของ Osteoporosis เมื่อพูดถึง Osteoporosis แล้ว เรามักคิดถึงภาวะกระดูกพรุน หลังหมดประจำเดือน ซึ่งเป็นภาวะกระดูกพรุนในวัยสูงอายุ เพราะพบได้บ่อยที่สุดแท้จริงแล้วภาวะกระดูกพรุน มีสาเหตุมากมาย ซึ่งอาจจำแนกเป็น 3 กลุ่มใหญ่ ๆ คือ กระดูกพรุนในวัยสูงอายุพบได้บ่อยที่สุด กระดูกพรุนที่มีสาเหตุชัดเจน ได้แก่ ความผิดปกติในหัวข้อต่อ ไปนี้ กรรมพันธุ์ โรคต่อไร้ท่อ เช่น โรคไทรอยด์เป็นพิษ โรคพาราไทรอยด์ ฮอร์โมนสูง ฯลฯ ขาดสารอาหาร เช่น แคลเซียม โปรตีน วิตามินซี การดูดซึมของลำไส้ผิดปกติ ยา เช่น ยากันชัก ยา Heparin ซึ่งเป็นตัวป้องกันการแข็งตัวของเลือด อื่น ๆ เช่น เป็นโรครูมาตอยด์ ได้รับบาดเจ็บ เป็นเนื้องอก โรคโลหิตจางทาลาสซีเมีย (Thalassemia) เป็นต้น กระดูกพรุนที่ไม่ทราบสาเหตุ พบได้ในผู้ป่วยที่มีอายุน้อย อาการเกิดขึ้นค่อนข้างเฉียบพลัน ส่วนสูงลดลงภายในไม่กี่ปี อาการของโรคอาจยุติได้เองภายใน 3-5 ปี หลังจากนั้นถ้าผู้ป่วยยังมีอายุน้อย กระดูกสามารถเติบโตไปได้อีก เนื่องจากปริมาณกระดูกในร่างกายทุกคนลดลงหลังจากอายุ 45 ปี แต่ตัวแปรสำคัญที่ทำให้คนปกติที่ไม่มีโรคประจำตัว (เช่น โรคต่อมไทรอยด์เป็นพิษ โรคตับ โรคไต) เป็นโรคกระดูกพรุน คือ กรรมพันธุ์ สิ่งแวดล้อม เช่น อาหาร การออกกำลังกาย ฮอร์โมน กรรมพันธุ์ จากการศึกษาทางตะวันตกพบว่า หญิงผิวขาว รูปร่างเล็ก และเตี้ย ผิวหนังบาง มีโอกาสเป็นโรคนี้มากกว่ากลุ่มอื่น สิ่งแวดล้อม ที่สำคัญคือ อาหาร โดยเฉพาะแคลเซียม เชื่อว่า เป็นตัวแปรที่สำคัญ เด็กต้องการแคลเซียมวันละ 400-700 มก. วัยรุ่น 1300 มก. ผู้ใหญ่ 700 มก. หญิงตั้งครรภ์ 1500 มก. และ หญิงให้นมบุตร 2000 มก. ปัญหาสำหรับผู้สูงอายุคือ รับประทานอาหาร ได้น้อยลง ฟันเคี้ยวอาหารไม่ละเอียด ประสิทธิภาพในการดูดซึมอาหาร ที่ลำไส้เสื่อมลง กลไกการสร้างวิตามินดีเสื่อมลง ทั้งหมดนี้ทำให้ ระดับแคลเซียมในเลือดต่ำลงเล็กน้อย ซึ่งกระตุ้นให้ต่อม พาราไทรอยด์ออกมามากขึ้น เพื่อดึงแคลเซียมจากกระดูกออกมาใช้ (ทำให้ระดับแคลเซียมในเลือดเป็นปกติ เพื่อทำให้กลไกต่างๆ ในร่างกายทำงานเป็นปกติ) ผลก็คือ กระดูกถูกทำลายมากขึ้น จึงแนะนำว่า ผู้สูงอายุควรรับประทานแคลเซียมไม่ต่ำกว่าวันละ 1500 มก. เพื่อป้องกันการสูญเสียของแคลเซียม ตัวแปรในอาหารอื่นๆ ก็อาจเกี่ยวข้องด้วย เช่น การบริโภคเนื้อสัตว์มากเกินไป อาจมีผลทำให้เกิดภาวะกรด ในกระแสเลือด ทำให้มีการดึงแคลเซียมจากกระดูกมากขึ้น การออกกำลังกาย มีผลในวัยเด็กและวัยรุ่นมากกว่าวัยชรา จะพบว่า นักกีฬาอาชีพมีการหนาตัวของกระดูกเพิ่มขึ้น ส่วนในวัยชรา ที่มีการออกกำลังกายที่น้อยเกินไป จะเป็นตัวเร่งให้กระดูกพรุนเร็วขึ้น แต่การเพิ่มการออกกำลังกายให้มากกว่าปกติ ยังไม่อาจพิสูจน์ได้ว่า สามารถชลอการลดของปริมาณกระดูกได้ ฮอร์โมน เนื่องจากมีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดระหว่างการลดลง ของปริมาณกระดูกและการหมดประจำเดือน จึงมีความเชื่อ เรื่องฮอร์โมนเพศว่ามีส่วนสำคัญในภาวะกระดูกพรุน เมื่อเริ่มหมดประจำเดือนไม่ว่าจะในอายุใด ก็เริ่มมีการลดลง ของปริมาณกระดูกทันที ดังนั้นผู้ป่วยที่หมดประจำเดือนเร็ว ย่อมมีการสูญเสียของปริมาณกระดูก มากกว่าคนที่อายุเท่ากัน ที่ประจำเดือนหมดช้ากว่า ลักษณะอาการของโลก อาการที่ผู้ป่วยมาหาแพทย์บ่อยที่สุดก็คือ อาการปวดหลัง เนื่องจากการทรุดตัวของกระดูกสันหลัง บริเวณรอยต่อระหว่าง บั้นเอวและทรวงอก กระดูกข้อมือหักและกระดูกซี่โครงหัก มีข้อน่าสังเกตว่า การที่จะได้เห็นชัดจากการตรวจทางรังสีว่า ปริมาณกระดูกน้อยลงต้องมีการลดลงของปริมาณกระดูกมากกว่าร้อยละ 30 การรักษา ปัญหาของการรักษาในประเทศไทยคือ Osteoporosis ไม่ได้รับความสนใจทั้งจากแพทย์และผู้ป่วยเท่าที่ควร แพทย์บางท่าน เมื่อรักษากระดูกที่หักเรียบร้อยแล้ว ก็มักไม่สนใจดูแลผู้ป่วยต่อ ผู้ป่วยเองก็จะมีความรู้สึกเช่นเดียวกันว่า เมื่อกระดูกหักที่ติดดีแล้ว ก็ไม่จำเป็นต้องมีการรักษาต่อ ปัญหาที่เกิดขึ้น คงเนื่องจากการรักษา Osteoporosis นั้น รักษาได้ยาก ต้องใช้ยานานนับปี ประเมินผลลำบาก ระหว่างการรักษา ผู้ป่วยมักไม่มีอาการ จึงเบื่อที่จะมาพบแพทย์ นอกจากนี้ยังมีภาวะ แทรกซ้อนจากการรักษาได้ง่าย เช่น การใช้ยา ฮอร์โมนเพสหญิง การใช้ฟลูออไรด์ อาจเกิดข้อแทรกซ้อนจากยา ผู้ป่วยอายุมาก เดินทางมาพบหมอลำบาก เป็นต้น และถ้าจะรักษาให้ได้ผลดี มักต้องเริ่มรักษาหลังจากหมดประจำเดือนแล้วใหม่ๆ ซึ่งเป็นระยะ ที่การเปลี่ยนแปลงของปริมาณกระดูกบางส่วนยังกลับสู่ปกติได้ การรักษาโรคกระดูกพรุน ต้องรักษาอย่างต่อเนื่องอย่างน้อย 2 ปี การรักษาอาจแบ่งเป็น 2 ระยะคือ การป้องกัน ในวัยเด็ก ควรเป็นการให้ความรู้ความเข้าใจในหมู่ครูและ ผู้ปกครอง เพื่อเสริมสร้างค่านิยมในการออกกำลังกายในเยาวชน การรับประทานอาหารที่เหมาะสมถูกส่วน ในวัยผู้ใหญ่ ควรให้ความสนใจในเรื่องการออกกำลังกายและ อาหารอย่างต่อเนื่อง การตั้งครรภ์ถ้าได้อาหารเสริมและแคลเซียมเพียงพอ มักมีผลทำให้ปริมาณของกระดูกหลังคลอดเพิ่มขึ้น นอกจากนี้ควรแนะนำ ให้งดเว้นบุหรี่และสุราระยะหลังหมดประจำเดือน ตามทฤษฎีแล้ว สามารถชลอการลดของปริมาณของกระดูก โดยการใช้ฮอร์โมนเพศหญิง แต่อาจไม่จำเป็นต้องให้ทุกราย เพราะการรับประทานฮอร์โมนเพศหญิง อาจทำให้ได้รับผลแทรกซ้อนจากยาได้ ปัญหาอยู่ที่ว่า จะเลือกป้องกัน เป็นบางรายได้อย่างไร ในปัจจุบัน อาจคัดเลือกกลุ่มผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อภาวะกระดูกพรุน ในขณะหมดประจำเดือน โดยการตรวจวัดปริมาณเกลือแร่ในกระดูก โดยอาศัย Bone Densitometer นอกจากนั้นยังสามารถตรวจเว้นระยะ เพื่อดูปริมาณเกลือแร่ของกระดูก ที่สูญเสียในระยะเวลา 1 ปี หลังจากหมดประจำเดือนแล้ว ซึ่งผู้ที่มีความเสี่ยงต่อภาวะกระดูกพรุนสูงได้แก่ ผู้ที่มีปริมาณเกลือแร่ในกระดูกน้อยกว่าปกติ ในขณะหมดประจำเดือน หรือผู้ที่มีการสูญเสียของปริมาณเกลือแร่ของกระดูกมาก ในระยะ 1 ปีแรก ของการหมดประจำเดือนทั้ง 2 กลุ่มนี้ ควรได้รับการบำบัดรักษา โดยการใช้ฮอร์โมนเพศหญิง (Estrogen) การรักษาผู้ป่วยที่มีปัญหาแล้ว เช่น มีการแตกทรุดของกระดูกสันหลัง การแนะนำท่าทรงตัวและการออกกำลังกายที่เหมาะสม หลีก เลี่ยงการให้นอนพักบนเตียงนานๆ พยายามให้เดินเร็วที่สุด อาจจำต้องใช้เครื่องพยุงสันหลังช่วยในระยะแรก การใช้ยา ได้แก่ ฮอร์โมน Estrogen มีทั้งชนิดกินและ ชนิดทานแคลเซียมให้รับประทาน 1-2 กรัมต่อวัน วิตามินดี Na F Nandrolone Decranoate Calcitonin ข้อจำกัดในการใช้ยาในภาวะกระดูกพรุน เนื่องจากภาวะกระดูกพรุนเป็นภาวะที่เกิดต่อเนื่อง การบริหารยา จึงจำเป็นต้องต่อเนื่อง จึงมีปัญหาเรื่องค่าใช้จ่ายและผลข้างเคียงที่เกิดจากยา สรุป Osteoporosis ยังเป็นภาวะที่มีปัญหาในการวินิจฉัยโรคและรักษา การมีชีวิตแบบในเมืองทำให้โอกาสออกกำลังกายน้อยลง แพทย์ในอนาคตอาจต้องพบปัญหาดังกล่าวมากขึ้น เพราะอายุเฉลี่ย ของคนไทยมีแนวโน้มสูงขึ้น Osteoporosis เป็นภาวะที่น่าจะป้องกันได้ การสะสมปริมาณ ของกระดูกในร่างกายจะถึงขีดสูงสุด ในระยะวัยรุ่นดังนั้นปัจจัยต่างๆ ที่จะสนับสนุนขบวนการดังกล่าว จะต้องได้รับการสนใจเป็นพิเศษ ได้แก่ อาหารที่มีคุณค่าเพื่อให้แร่ธาตุต่างๆ โดยเฉพาะโปรตีนและแคลเซียม ให้เพียงพอ การออกกำลังกาย นอกจากจะเสริมสร้างสมรรถภาพทั่วๆ ไป ของร่างกายแล้ว ยังเป็นการกระตุ้นการสร้างกระดูกได้อย่างดี ผู้ที่ควรได้รับ การสนใจเป็นพิเศษนอกจากวัยรุ่นที่กล่าวแล้ว ได้แก่หญิงมีครรภ์และ ผู้ที่ย่างสู่วัยชรา ซึ่งสมควรได้รับแคลเซียมสูงมากขึ้นในวัยชรานั้น กลไกการดูดซึมแคลเซียมจะค่อยๆ ลดสมรรถภาพลง ดังนั้น ปริมาณแคลเซียมที่บริโภคควรจะมากขึ้น เพื่อทดแทนข้อเสียเปรียบข้างต้น

พ.ญ.ลำดวน นำศิริกุล

main